Εγκεφαλικές Μεταστάσεις

Τι είναι οι εγκεφαλικές μεταστάσεις;

Πρόκειται για δευτερογενείς εστίες καρκίνου στον εγκέφαλο που προέρχονται από άλλο όργανο.

Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις συμβαίνουν όταν κύτταρα από μια πρωτοπαθή κακοήθεια (π.χ. πνεύμονα, μαστού) μεταφερθούν μέσω της κυκλοφορίας και εγκατασταθούν στον εγκέφαλο. Σε αντίθεση με τους πρωτοπαθείς όγκους, οι μεταστάσεις είναι συνήθως καλύτερα περιγεγραμμένες, αλλά μπορούν να προκαλέσουν σημαντικό οίδημα και πίεση στο εγκεφαλικό παρέγχυμα.

Πόσο συχνές είναι & από ποια πρωτοπαθή νεοπλάσματα προέρχονται συχνότερα;

Είναι περίπου 10× συχνότερες από τους πρωτοπαθείς εγκεφαλικούς όγκους στους ενήλικες.

Στην ενήλικη ζωή, η συχνότερη προέλευση είναι:

• Πνεύμονας (συχνότερη αιτία).
• Μαστός.
• Μελάνωμα.

Η πιθανότητα εμφάνισης μεταστάσεων εξαρτάται από τον τύπο του καρκίνου, τη βιολογία του, τη διάρκεια της νόσου και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Ποια συμπτώματα προκαλούν και πότε πρέπει να ανησυχήσω;

Τα συμπτώματα σχετίζονται με την εντόπιση της βλάβης και το οίδημα γύρω της.

Συχνές εκδηλώσεις:

• Κεφαλαλγία (ιδίως πρωινή, με ναυτία ή επιδείνωση).
• Επιληπτικές κρίσεις (ιδιαίτερα σε επιφανειακές/φλοιϊκές βλάβες).
• Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα: αδυναμία, μούδιασμα, διαταραχές ομιλίας, όρασης, ισορροπίας.
• Σύγχυση, αλλαγές συμπεριφοράς ή μείωση επιπέδου συνείδησης σε πιο βαριές καταστάσεις.

Η “ένταση” των συμπτωμάτων δεν συσχετίζεται πάντα με το μέγεθος: μικρότερες βλάβες σε κρίσιμες περιοχές ή με έντονο οίδημα μπορεί να είναι ιδιαίτερα συμπτωματικές.

Πώς τίθεται η διάγνωση (MRI/CT) και τι σημαίνει “οίδημα”;

Η MRI εγκεφάλου με σκιαγραφικό είναι συνήθως η εξέταση αναφοράς, ενώ η CT χρησιμοποιείται συχνά σε επείγον πλαίσιο.

• MRI με σκιαγραφικό: καλύτερη απεικόνιση αριθμού/μορφολογίας βλαβών, περιβάλλοντος οιδήματος, σχέσης με λειτουργικές περιοχές.
• CT: χρήσιμη σε επείγοντα (αιμορραγία, υδροκέφαλος, σημαντικό οίδημα).

Το αγγειογενές οίδημα γύρω από μια μετάσταση είναι συχνό και μπορεί να προκαλέσει μεγάλο μέρος της συμπτωματολογίας. Εκεί έχουν ρόλο τα κορτικοστεροειδή ως προσωρινή ανακούφιση.

Ποιοι παράγοντες καθορίζουν το θεραπευτικό πλάνο;

Η επιλογή θεραπείας γίνεται μετά από αξιολόγηση τόσο της νόσου στον εγκέφαλο όσο και της συνολικής ογκολογικής εικόνας.

Συνήθεις παράγοντες απόφασης:

• Αριθμός βλαβών (μονήρης vs πολλαπλές).
• Μέγεθος και οίδημα (πίεση/μετατόπιση).
• Εντόπιση (επιφανειακή/εν τω βάθει, εγγύτητα σε λειτουργικά κέντρα).
• Λειτουργική κατάσταση και συννοσηρότητες.
• Έλεγχος πρωτοπαθούς νόσου και συστηματικής διασποράς.
• Ιστολογία/βιολογία (π.χ. τάση για αιμορραγία, ευαισθησία σε ακτινοθεραπεία).

Πότε ενδείκνυται χειρουργική εξαίρεση και ποιοι είναι οι στόχοι;

Η χειρουργική εξαίρεση προσφέρει την ταχύτερη αποσυμπίεση και μπορεί να είναι σωτήρια όταν υπάρχει σοβαρό οίδημα ή εγκολεασμός.

Κύριοι στόχοι χειρουργείου:

1. Άμεση αποσυμπίεση και βελτίωση νευρολογικής λειτουργίας όταν υπάρχει πίεση.
2. Μείωση φορτίου νόσου και έλεγχος συμπτωμάτων.
3. Διάγνωση (ιστολογική επιβεβαίωση) σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
4. Έλεγχος επιληψίας όταν υπάρχουν ανθεκτικές κρίσεις λόγω βλάβης.

Όπου είναι ασφαλές, η en bloc εξαίρεση (σε ένα τεμάχιο) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής, αλλά η επιτυχία της τεχνικής καθορίζεται από την εντόπιση/αγγείωση της βλάβης και τον νευρολογικό κίνδυνο.

Τι είναι η WBRT (ακτινοθεραπεία ολόκληρου του εγκεφάλου) και ποια τα υπέρ/κατά;

Η WBRT στοχεύει στον έλεγχο τόσο των ορατών βλαβών όσο και της μικροσκοπικής/διάχυτης νόσου, αλλά μπορεί να επηρεάσει τη γνωσιακή λειτουργία.

Η WBRT χρησιμοποιείται ιστορικά ως “βασική” θεραπεία σε πολλαπλές μεταστάσεις ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υψηλός κίνδυνος νέων εστιών. Ωστόσο, μία σημαντική επιπλοκή είναι ο κίνδυνος νευρογνωσιακών επιπτώσεων, ιδιαίτερα σε μακροχρόνιους επιζώντες.

Τι είναι η SRS (στερεοτακτική ακτινοχειρουργική) και πότε προτιμάται;

Η SRS είναι υψηλής ακρίβειας εστιακή ακτινοθεραπεία που χορηγεί μεγάλη δόση στην βλάβη με μικρότερη επιβάρυνση του υγιούς εγκεφάλου.

Πλεονεκτήματα:

• Μη επεμβατική, συχνά εξωνοσοκομειακή.
• Υψηλά ποσοστά τοπικού ελέγχου σε κατάλληλες βλάβες.
• Χαμηλότερη συνολική επιβάρυνση υγιούς εγκεφάλου σε σχέση με WBRT.

Περιορισμοί:

• Μεγαλύτερες βλάβες (συχνά > ~3cm) ή με σημαντικό οίδημα/μετατόπιση μπορεί να μην είναι ιδανικές.
• Απαιτεί στενή παρακολούθηση για εμφάνιση νέων εστιών και πιθανή θεραπεία διάσωσης όταν χρειάζεται.

Συνδυαστικές στρατηγικές: Χειρουργείο + WBRT, SRS + WBRT, ή SRS μόνο;

Υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις για εξισορρόπηση μεταξύ ογκολογικού ελέγχου και διατήρησης της ποιότητας ζωής.

Σε πολλές περιπτώσεις, οι συνδυασμοί προσφέρουν καλύτερο συνολικό έλεγχο, αλλά αυξάνουν τις πιθανές παρενέργειες. Η επιλογή ασθενών γίνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη:

• Μονήρης μετάσταση με οίδημα: υποψήφιοι για χειρουργική αποσυμπίεση και στη συνέχεια εστιακή/συμπληρωματική ακτινοθεραπεία.
• 1–4 βλάβες σε καλή λειτουργική κατάσταση: συχνά προτιμώνται SRS-βασισμένες στρατηγικές, με στενή παρακολούθηση.
• Πολλαπλές βλάβες ή υψηλός κίνδυνος διάχυτης νόσου: μπορεί να συζητηθεί WBRT ανάλογα με στόχους/πρόγνωση.

Η “σωστή” επιλογή είναι αυτή που ταιριάζει καλύτερα στον κάθε ασθενή λαμβάνοντας υπόψιν τους νευρολογικούς κινδύνους, το ογκολογικό στάδιο, την πορεία νόσου και τις προτεραιότητες.

Φάρμακα υποστήριξης: κορτικοστεροειδή & αντιεπιληπτικά – τι πρέπει να ξέρω;

Τα φάρμακα δεν “θεραπεύουν” τη μετάσταση, αλλά μειώνουν τα συμπτώματα (οίδημα, κρίσεις) και βοηθούν στη σταθεροποίηση μέχρι την οριστική θεραπεία.

Κορτικοστεροειδή (π.χ. δεξαμεθαζόνη)

• Μπορούν να προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση από συμπτώματα αυξημένης πίεσης λόγω οιδήματος.
• Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με τη βαρύτητα και γίνεται σταδιακή μείωση όταν είναι ασφαλές.

Αντιεπιληπτικά

• Χρησιμοποιούνται όταν έχουν υπάρξει κρίσεις ή όταν το κλινικό πλαίσιο το επιβάλλει.
• Η “προληπτική” χορήγηση χωρίς ιστορικό κρίσεων δεν είναι πάντα απαραίτητη και αποφασίζεται εξατομικευμένα.

Η επιλογή σκευάσματος και η διάρκεια χορήγησης λαμβάνουν υπόψη τις αλληλεπιδράσεις με τις ογκολογικές θεραπείες και το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών.

Συστηματικές θεραπείες (χημειοθεραπεία/στοχευμένη/ανοσοθεραπεία): ποιος ο ρόλος τους;

Ιστορικά η κλασική χημειοθεραπεία είχε σημαντικούς περιορισμούς λόγω της παρουσίας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, όμως οι ογκολογικές θεραπευτικές επιλογές συνεχίζουν να εξελίσσονται.

Πολλά φάρμακα έχουν μειωμένη διείσδυση στον εγκέφαλο. Παρ’ όλα αυτά, σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ρόλος για σύγχρονες συστηματικές θεραπείες (ανάλογα με τη βιολογία του όγκου και την ογκολογική στρατηγική).