Αρτηριοφλεβική Επικοινωνία της Σκληράς Μήνιγγας (Dural AV Fistulas – DAVF)

Τι είναι η αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (DAVF);

Τα DAVFs είναι αγγειακές βλάβες όπου οι αρτηρίες της σκληράς μήνιγγας συνδέονται απευθείας με φλέβες ή φλεβικούς κόλπους, χωρίς το φυσιολογικό τριχοειδικό δίκτυο ανάμεσα. Αυτό δημιουργεί μια «παράκαμψη» (shunt) υψηλής πίεσης.

Ανάλογα με το πού αποχετεύεται το αίμα (φλεβικός κόλπος μόνο ή και φλοιώδεις φλέβες), το συρίγγιο μπορεί να είναι σχεδόν καλοήθες ή να φέρει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας και μόνιμων νευρολογικών βλαβών.

Πού οφείλεται & πώς ταξινομείται;

Τα DAVFs μπορεί να είναι:

• Επίκτητα: μετά από τραύμα, χειρουργείο, θρόμβωση φλεβικού κόλπου, φλεγμονή ή ορμονικές καταστάσεις (π.χ. εγκυμοσύνη)
• Συγγενή: υπάρχουν από τη γέννηση, αλλά γίνονται συμπτωματικά αργότερα

Συχνές ανατομικές εντοπίσεις:

• Πάνω από το σκηνίδιο από τη μέση μηνιγγική αρτηρία
• Πρόσθιος κρανιακός βόθρος (ethmoidal DAVF)
• Σηραγγώδης κόλπος (cavernous sinus DAVF) – γύρω από τον οφθαλμό
• Οπίσθιος κρανιακός βόθρος

Είναι επικίνδυνο; Τι σημαίνει ο τύπος Cognard/Borden;

Δεν έχουν όλα τα DAVFs τον ίδιο κίνδυνο. Το πόσο επικίνδυνο είναι εξαρτάται κυρίως από το πώς αποχετεύεται το αίμα:

• Χαμηλού κινδύνου (Cognard I, Borden I): η ροή πηγαίνει μόνο σε φλεβικό κόλπο, χωρίς παλινδρόμηση σε φλοιώδεις φλέβες. Συχνά προκαλούν εμβοές στο αυτί αλλά σπάνια αιμορραγία.
• Υψηλού κινδύνου (Cognard IIb, IIa+b, III, IV, V / Borden II–III): υπάρχει παλινδρόμηση προς φλοιώδεις ή μυελικές φλέβες, με σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας ή προοδευτικού ελλείμματος.

Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει ένα DAVF;

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη θέση και τον τύπο παροχέτευσης:

• Εμβοές ωτός (pulsatile tinnitus), συνήθως μονόπλευρα
• Κεφαλαλγία ή αίσθημα πίεσης
• Διαταραχές όρασης, διπλωπία ή πρόπτωση οφθαλμού
• Κρανιακές νευροπάθειες (πάρεση προσωπικού, οφθαλμοκινητικών νεύρων κ.λπ.)
• Επιληπτικές κρίσεις ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα
• Αιφνίδια αιμορραγία (ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής)
• Σπανιότερα, μυελοπάθεια (τύπος V με φλεβική παροχέτευση στη σπονδυλική φλέβα)

Ορισμένα DAVFs ανακαλύπτονται τυχαία σε απεικόνιση – εκεί η απόφαση θεραπείας βασίζεται αποκλειστικά στο αγγειογραφικό προφίλ κινδύνου.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

Η διάγνωση γίνεται με συνδυασμό:

• Απλή CT: αν υπάρχει αιμορραγία ή οίδημα
• CT αγγειογραφία (CTA): μπορεί να δείξει διατεταμένες φλέβες ή παθολογική ροή
• MRI/MRA: δείχνει διατεταμένα επιφανειακά αγγεία, φλεβική συμφόρηση, οίδημα
• Ψηφιακή αγγειογραφία (DSA): gold standard – δείχνει σε πραγματικό χρόνο το πώς γεμίζει το συρίγγιο, από πού τροφοδοτείται και πώς ακριβώς αποχετεύεται.

Πότε αρκεί παρακολούθηση & πότε απαιτείται θεραπεία;

Σε χαμηλού κινδύνου DAVFs (χωρίς φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση, Cognard I):

• Μπορεί να επιλεγεί στενή παρακολούθηση με περιοδική αγγειογραφία
• Θεραπεία μπορεί να προταθεί αν τα συμπτώματα (π.χ. έντονο βουητό) είναι βασανιστικά

Σε υψηλού κινδύνου DAVFs (Cognard IIb, IIa+b, III, IV ή τύπος V):

• Συνήθως προτείνεται ενεργή θεραπεία λόγω υψηλού κινδύνου αιμορραγίας, μη-αιμορραγικού ελλείμματος ή μυελοπάθειας
• Στόχος είναι η οριστική απόφραξη της παθολογικής επικοινωνίας

Πώς γίνεται η ενδαγγειακή θεραπεία (TAE / TVE);

Η ενδαγγειακή θεραπεία γίνεται μέσω καθετήρα από τη βουβωνική ή τον καρπό, με τοπική αναισθησία και μέθη ή γενική αναισθησία.

Transarterial Embolization (ενδαγγειακός εμβολισμός δια του αρτηριακού δικτύου)

• Ο μικροκαθετήρας προωθείται μέσα στην αρτηρία που τροφοδοτεί το συρίγγιο
• Εγχύεται υγρό εμβολικό υλικό (π.χ. NBCA “glue”, Onyx)
• Ιδανική για μικρά DAVFs και για βλάβες χωρίς παροχέτευση σε ανοικτό φλεβικό κόλπο

Transvenous Embolization (TVE – ενδαγγειακός εμβολισμός δια του φλεβικού δικτύου)

• Ο καθετήρας φτάνει μέσω φλέβας μέσα στον παθολογικό φλεβικό κόλπο ή τη φλέβα
• Χρησιμοποιούνται coils και/ή υγρά υλικά ώστε να κλείσει η παθολογική περιοχή
• Ιδανική για πιο μεγάλα/πολύπλοκα DAVFs που αφορούν τμήμα φλεβικού κόλπου

Συχνά συνδυάζεται αρτηριακή και φλεβική προσπέλαση για τον πιο ασφαλή και πλήρη αποκλεισμό.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο & ποιος ο ρόλος της ακτινοχειρουργικής;

Χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να προταθεί όταν:

• Η ενδαγγειακή προσπέλαση δεν είναι εφικτή ή δεν εξασφαλίζει πλήρη ίαση
• Το DAVF βρίσκεται σε θέση που επιτρέπει ασφαλή απολίνωση φλεβών
• Υπάρχει συμπιεστική βλάβη που χρειάζεται αποσυμπίεση

Η χειρουργική λύση συνήθως περιλαμβάνει στοχευμένη απολίνωση/διακοπή του παθολογικού φλεβικού κλάδου ή απομόνωση του τμήματος του κόλπου.

Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS) χρησιμοποιείται:

• Σε DAVFs που είναι πολύ επικίνδυνα για ανοιχτό χειρουργείο ή ενδαγγειακή θεραπεία
• Σε υπολειπόμενα ή υποτροπιάζοντα DAVFs μετά από άλλες θεραπείες

Η δράση της είναι βραδεία (μήνες–χρόνια), γι’ αυτό συνήθως δεν είναι πρώτη επιλογή σε πολύ υψηλού κινδύνου βλάβες, εκτός αν δεν υπάρχει άλλη ασφαλής εναλλακτική.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι, τα ποσοστά επιτυχίας & η πιθανότητα υποτροπής;

Ενδαγγειακή θεραπεία:

• Σύγχρονες σειρές δείχνουν υψηλά ποσοστά πλήρους αγγειογραφικής ίασης ιδίως με χρήση Onyx
• Τύποι χαμηλού κινδύνου μπορούν να κλείσουν πλήρως με μία συνεδρία
• Πιθανές επιπλοκές: ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό, διάτρηση αγγείου, διαφυγή υλικού σε φυσιολογικά αγγεία

Χειρουργείο:

• Όταν ο ανατομικός στόχος είναι σαφής, τα ποσοστά οριστικής ίασης είναι πολύ υψηλά
• Κίνδυνοι: αιμορραγία, λοίμωξη, νευρολογικές βλάβες ανάλογα με την περιοχή

Υποτροπή μπορεί να συμβεί, ιδιαίτερα σε μερικώς θεραπευμένα DAVFs ή σε πιο σύνθετη ανατομία. Για τον λόγο αυτό απαιτείται τακτικός αγγειογραφικός επανέλεγχος μετά τη θεραπεία.

Πώς αποφασίζουμε ποια θεραπεία ταιριάζει σε εσάς;

Η στρατηγική θεραπείας αποφασίζεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη:

• Τύπο DAVF (Cognard/Borden) και ύπαρξη φλοιώδους φλεβικής παλινδρόμησης
• Ανατομική θέση (π.χ. cavernous, transverse-sigmoid, anterior cranial fossa)
• Ηλικία, συνοδά νοσήματα, γενική κατάσταση ασθενούς
• Συμπτώματα (μόνο εμβοές ή αιμορραγία ή εστιακό έλλειμμα)
• Τεχνικές δυνατότητες για TAE/TVE, χειρουργική ή SRS

Στη Neuroknife, η επιλογή είναι αποτέλεσμα πολυεπιστημονικής συζήτησης (νευροχειρουργός, επεμβατικός νευροακτινολόγος, ακτινοθεραπευτής, αναισθησιολόγος) και αναλυτικής ενημέρωσής σας με απλή, κατανοητή γλώσσα.

Πώς επηρεάζεται η καθημερινότητα & τι παρακολούθηση χρειάζεται μετά;

Μετά από ενδαγγειακή θεραπεία ή χειρουργείο:

• Συνήθως σύντομη νοσηλεία (1–3 ημέρες για ενδαγγειακή, περισσότερο αν χρειαστεί κρανιοτομία)
• Προσωρινός περιορισμός έντονης άσκησης και βαριάς σωματικής εργασίας
• Αποφυγή αντιπηκτικών/αντιαιμοπεταλιακών αν δεν είναι απολύτως απαραίτητα (απόφαση κατά περίπτωση)

Σε υψηλού κινδύνου βλάβες, γίνεται προγραμματισμένη DSA ή CTA/MRA επανεκτίμηση ώστε να επιβεβαιωθεί ότι το DAVF έχει κλείσει πλήρως και δεν έχει υποτροπιάσει.