Κακόηθες Έμφρακτο Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας, Aποσυμπιεστική Kρανιεκτομή

Διαγνωστήκατε με μεγάλο έμφρακτο ΜΕΑ – τι σημαίνει αυτό;

Αν εσείς ή αγαπημένο σας πρόσωπο έχετε διαγνωστεί με ένα εκτεταμένο έμφρακτο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ/MCA), οι γιατροί πιθανότατα παρακολουθούν στενά αν θα υπάρξει:

• τάση για μαζικό οίδημα (πρήξιμο) της μίας πλευράς του εγκεφάλου,
• αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης,
• πτώση του επιπέδου συνείδησης μέσα στα επόμενα 2–4 24ωρα.

Στις πιο βαριές περιπτώσεις μιλάμε για «κακόηθες έμφρακτο ΜΕΑ». Σε αυτούς τους ασθενείς, ακόμα και η καλύτερη δυνατή εντατική φροντίδα μπορεί να μην αρκεί από μόνη της. Γι’ αυτό συζητείται η αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή ως πιθανότητα.

Είναι μια στιγμή μεγάλης αγωνίας. Στόχος μας είναι να εξηγήσουμε σε απλή γλώσσα τις επιλογές, τα υπέρ και τα κατά, και να στηρίξουμε τον ασθενή και την οικογένεια στη λήψη απόφασης που σέβεται τις αξίες & τις προτεραιότητές τους.

Τι ακριβώς είναι το «κακόηθες» έμφρακτο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας;

Όταν ένα μεγάλο τμήμα του εγκεφάλου πάψει ξαφνικά να αιματώνεται (ισχαιμικό εγκεφαλικό), τα κύτταρα νεκρώνονται και γύρω από το έμφρακτο δημιουργείται έντονο οίδημα. Στα «κακοήθη» εμφράκτα:

• η περιοχή του εμφράκτου είναι πολύ εκτεταμένη (συνήθως ολόκληρη η κατανομή της MCA),
• το οίδημα αυξάνεται προοδευτικά μέσα σε 48–96 ώρες,
• ο εγκέφαλος δεν έχει χώρο να «αποσυμπιεστεί» μέσα στην κλειστή κοιλότητα του κρανίου,
• αρχίζει να πιέζει κρίσιμες δομές και να «εγκολεάζεται» (σπρώχνεται προς τα κάτω).

Χωρίς αποσυμπίεση, η κατάσταση αυτή οδηγεί συχνά σε θάνατο, παρά τη μέγιστη ιατρική θεραπεία. Αυτός είναι ο λόγος που η συγκεκριμένη κατάσταση ονομάστηκε «κακόηθες» έμφρακτο.

Ποιοι κινδυνεύουν & ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την απόφαση;

Η πιθανότητα κακόηθους οιδήματος είναι μεγαλύτερη όταν:

• το έμφρακτο είναι πολύ μεγάλο (απεικονιστικά >50% της περιοχής της MCA),
• ο ασθενής είναι νεότερος (ο εγκέφαλος πρήζεται «περισσότερο» σε ανένδοτο κρανίο),
• υπάρχει ήδη σημαντική νευρολογική βαρύτητα (π.χ. βαριά ημιπληγία, αφασία),
• παρουσιάζεται πρώιμο οίδημα & μετατόπιση μέσης γραμμής στις αρχικές απεικονίσεις.

Στην επιλογή ασθενούς για ημικρανιεκτομή λαμβάνουμε υπόψη:

• την ηλικία (μεγάλες μελέτες αρχικά περιλάμβαναν <60 ετών, νεότερα δεδομένα δείχνουν όφελος και σε >60 σε επιλεγμένους ασθενείς),
• αν η βλάβη είναι στο επικρατούν ημισφαίριο (δηλαδή στην πλευρά της ομιλίας),
• τις συνοδές παθήσεις (καρδιά, πνεύμονες, καρκίνος κ.λπ.),
• το προϋπάρχον λειτουργικό επίπεδο του ασθενούς (αν ήταν ήδη εξαρτημένος ή όχι).

Δεν υπάρχει «μία σωστή» απάντηση για όλους. Κάθε απόφαση είναι ιδιαίτερα εξατομικευμένη.

Ποια είναι τα συμπτώματα & η συνήθης πορεία;

Στο πρώτο 24ωρο το έμφρακτο μπορεί να μοιάζει με ένα «κλασικό» μεγάλο εγκεφαλικό:

• ξαφνική αδυναμία/παράλυση στο αντίθετο μισό του σώματος,
• διαταραχές ομιλίας (αν είναι αριστερή MCA στον δεξιόχειρα),
• απώλεια όρασης στο μισό οπτικό πεδίο,
• σύγχυση ή υπνηλία ανάλογα με την έκταση.

Στα κακόηθη εμφράκτα, μέσα στις επόμενες 48–96 ώρες συχνά βλέπουμε:

• προοδευτική πτώση επιπέδου συνείδησης,
• δυσκολία αφύπνισης, απώλεια επικοινωνίας,
• αλλαγές στη νευρολογική κλινική εξέταση (αντανακλαστικά των κορών κ.λπ.)

Πώς γίνεται η διάγνωση & πώς παρακολουθείται η κατάσταση;

Χρησιμοποιούμε συνδυασμό κλινικής εξέτασης & απεικόνισης:

• CT εγκεφάλου – γρήγορη ανάδειξη του εμφράκτου και του οιδήματος, εκτίμηση μετατόπισης μέσης γραμμής.
• MRI/ΜR perfusion – πιο λεπτομερής εκτίμηση ζώνης εμφράκτου & ζώνης ισχαιμίας όπου είναι διαθέσιμο.
• CT/MR αγγειογραφία – για να αναδειχθεί η απόφραξη της MCA ή άλλης μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας.
• Παρακολούθηση ενδοκράνιας πίεσης (ICP) – σε ορισμένα κέντρα τοποθετείται καθετήρας ICP.

Η νευρολογική κατάσταση καταγράφεται συστηματικά (κλίμακα GCS, NIHSS). Η Αλλαγές στην νευρολογική κλινική εικόνα (αν ο ασθενής σταθεροποιείται ή χειροτερεύει) είναι εξίσου σημαντικές με την ίδια την εξέταση.

Ποια είναι η εντατική / φαρμακευτική αντιμετώπιση;

Όλοι οι ασθενείς με μεγάλο έμφρακτο & κίνδυνο κακόηθους οιδήματος χρειάζονται Μονάδα Νευρολογικής/Νευροχειρουργικής Εντατικής Θεραπείας. Τα βασικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• στενή παρακολούθηση ζωτικών σημείων & νευρολογικής κατάστασης,
• ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, οξυγόνωσης & σακχάρου,
• διουρητικά/οσμοθεραπεία (μαννιτόλη, υπέρτονο NaCl) για έλεγχο ICP,
• προσεκτική καταστολή/αναλγησία όπου χρειάζεται,
• σε ορισμένα πρωτόκολλα, αυστηρά δομημένη ιατρική αντιμετώπιση (π.χ. HeADDFIRST).

Παρά τη βέλτιστη συντηρητική αγωγή, σε πολλούς ασθενείς η ενδοκράνια πίεση παραμένει επικίνδυνα αυξημένη – εκεί χρειάζεται η συζήτηση για πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση.

Πότε προτείνεται η αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή;

Μεγάλες ευρωπαϊκές και διεθνείς μελέτες (DECIMAL, DESTINY, HAMLET κ.ά.) έδειξαν ότι όταν η ημικρανιεκτομή γίνεται νωρίς (εντός περίπου 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων):

• μειώνει σημαντικά τη θνητότητα,
• αυξάνει την πιθανότητα επιβίωσης με μέτρια έως σοβαρή αναπηρία.

Σε γενικές γραμμές, η επέμβαση προτείνεται όταν:

• το έμφρακτο είναι πολύ μεγάλο σε CT/MRI,
• ο ασθενής αρχίζει να εμφανίζειεπιδείνωση του επιπέδου συνείδησης,
• η εντατική/φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί,
• με βάση την κλινική κρίση θεωρείται ότι χωρίς χειρουργείο η έκβαση θα είναι θανατηφόρα σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η ηλικία (< ή > 60), το επικρατούν ημισφαίριο και το προϋπάρχον επίπεδο λειτουργικότητας συζητούνται διεξοδικά με την οικογένεια και περιλαμβάνονται στη λήψη αποφάσεων.

Πώς γίνεται η επέμβαση στην πράξη;

Η αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή είναι μία τεχνικά «κλασική» νευροχειρουργική επέμβαση, αλλά γίνεται σε εξαιρετικά κρίσιμη κατάσταση.

Βασικά βήματα:

• Γενική αναισθησία & τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργείο.
• Τομή στο τριχωτό κεφαλής, που καλύπτει σχεδόν όλη την πάσχουσα πλευρά του κρανίου (μετωπιαίο–βρεγματικό–κροταφικό–ινιακό τόξο).
• Ανύψωση μυοδερματικού κρημνού.
• Ευρύτατη ημικρανιεκτομή: αφαιρείται εκτεταμένος οστικός κρημνός και επιπλέον οστούν στην κροταφική περιοχή μέχρι σχεδόν το ζυγωματικό, για να αποσυμπιεστεί ο μέσος κρανιακός βόθρος.
• Εκτεταμένη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας συνήθως σταυρωτά ή με καμπύλες τομές, τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος σκληράς(dural graft).
• Ο οστικός κρημνός δεν επανατοποθετείται αλλά φυλάσσεται (καταψύχεται υπό άσηπτες συνθήκες) για μελοντική κρανιοπλαστική.
• Κλείσιμο των μαλακών μορίων & δέρματος.

Σε δεύτερο χρόνο, όταν το οίδημα έχει υποχωρήσει (συνήθως μετά από μερικούς μήνες), προγραμματίζεται κρανιοπλαστική για την αποκατάσταση του οστικού ελλείματος.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι & οι πιθανές επιπλοκές;

Όπως κάθε μεγάλη νευροχειρουργική επέμβαση, έτσι και η ημικρανιεκτομή έχει άμεσους και απώτερους κινδύνους:

Άμεσοι κίνδυνοι

• Αιμορραγία, λοίμωξη, επιδείνωση νευρολογικής εικόνας
• Επιπλοκές αναισθησίας, καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές
• Σπάνια, θάνατος παρά την επέμβαση

Όψιμες επιπλοκές

• Υδροκεφαλία – έως και ~30–40% των ασθενών μπορεί να χρειαστούν βαλβίδα παροχέτευσης (VP shunt) για αντιμετώπιση υδροκεφάλου.
• Σύνδρομο trephined (sinking skin flap) – έντονο «βαθούλωμα» του τριχωτού κεφαλής στην περιοχή του οστικού ελλείμματος συνοδευόμενο από πονοκεφάλους, ζάλη, επιδείνωση νευρολογικών συμπτωμάτων που βελτιώνονται μετά την κρανιοπλαστική.
• Επιπλοκές από την κρανιοπλαστική (λοίμωξη, απόρριψη μοσχεύματος κ.λπ.).

Πέρα από τους ιατρικούς κινδύνους, υπάρχει και το ηθικό δίλημμα: η επιβίωση με βαριά αναπηρία, κάτι που για κάποιους ασθενείς μπορεί να είναι αποδεκτό, ενώ για άλλους όχι. Αυτή η συζήτηση γίνεται πάντα αναλυτικά με την οικογένεια του ασθενούς.

Ανάρρωση, αναπηρία & ποιότητα ζωής – τι να περιμένω;

Οι μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή:

• σώζει ζωές που αλλιώς θα χάνονταν,
• αλλά πολλές από αυτές τις ζωές συνοδεύονται από μέτρια έως σοβαρή αναπηρία.

Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι πολλοί ασθενείς:

• έχουν μόνιμη ημιπληγία (δυσκολία ή αδυναμία κίνησης στη μια πλευρά),
• χρειάζονται βοήθεια για καθημερινές δραστηριότητες (φαγητό, ένδυση, μετακίνηση),
• μπορεί να έχουν διαταραχές ομιλίας / κατανόησης (ιδίως σε αριστερή βλάβη σε δεξιόχειρες),
• χρειάζονται μακροχρόνια νευροαποκατάσταση (φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία).

Στόχος μας είναι να:

• μεγιστοποιήσουμε την ανεξαρτησία που μπορεί να επιτευχθεί,
• στηρίξουμε την οικογένεια πρακτικά & ψυχολογικά,
• έχουμε ειλικρινή, ρεαλιστική αλλά και ουσιαστική επικοινωνία για τις πιθανότητες βελτίωσης.

Το τι θεωρεί ο κάθε άνθρωπος «αποδεκτή ποιότητα ζωής» είναι βαθιά προσωπικό. Η συζήτηση για το αν θα γίνει ημικρανιεκτομή πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις προσωπικές αξίες και επιθυμίες του ασθενούς, στο μέτρο που αυτές είναι γνωστές.

Πότε είναι επείγον & τι πρέπει να κάνω;

Σε κάθε ύποπτο εγκεφαλικό επεισόδιο:

• Καλέστε άμεσα 166.
• Ζητήστε μεταφορά σε νοσοκομείο με μονάδα εγκεφαλικού & νευροχειρουργική κάλυψη.

Αν ο ασθενής έχει ήδη μεγάλο έμφρακτο και νοσηλεύεται, τα παρακάτω είναι σημάδια πιθανής εξέλιξης σε κακόηθες έμφρακτο:

• προοδευτική υπνηλία / δυσκολία αφύπνισης,
• νέα επιδείνωση σε κίνηση, ομιλία, αντίληψη,
• νέα ανωμαλία στις κόρες (διαφορά μεγέθους ή αντίδρασης στο φως).