Ιδιοπαθής τρόμος & Εν τω Βάθει Εγκεφαλική Διέγερση (DBS)

Τι είναι ο ιδιοπαθής τρόμος;

Ο πιο συχνός παθολογικός τρόμος.

Ο ιδιοπαθής τρόμος (Essential Tremor – ET) είναι μια χρόνια νευρολογική διαταραχή που προκαλεί τρέμουλο κατά την κίνηση ή όταν κρατάμε ένα αντικέιμενο σταθερά, κυρίως στα χέρια. Δεν είναι απλά «αυξημένη νευρικότητα», ούτε ταυτίζεται με τη νόσο Parkinson, παρότι συχνά συγχέεται με αυτή.

Για πολλούς ανθρώπους ο τρόμος είναι ήπιος. Για άλλους όμως εξελίσσεται σε σοβαρή δυσκολία στο φαγητό, στη γραφή, στην αυτοεξυπηρέτηση και στη δουλειά.

Πόσο συχνός είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζεται;

Πολύ συχνότερος από τη νόσο Parkinson, Huntington ή Alzheimer.

Ο ιδιοπαθής τρόμος είναι από τις πιο συχνές νευρολογικές παθήσεις:

• επηρεάζει περίπου 1–5% του γενικού πληθυσμού
• στην πράξη το ποσοστό πιθανόν είναι υψηλότερο, επειδή πολλοί δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια
• η συχνότητα αυξάνεται σημαντικά μετά τα 60 έτη
• υπάρχει όμως και δεύτερη ηλικιακή ομάδα με υψηλή συχνότητα εμφάνισης στη νεαρή ενήλικη ηλικία, καθώς περίπου το 5% των νέων διαγνώσεων αφορούν άτομα < 20 ετών
• άνδρες και γυναίκες προσβάλλονται σε παρόμοια συχνότητα
• ο ιδιοπαθής τρόμος δεν μειώνει το προσδόκιμο ζωής, μπορεί όμως να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα ζωής.

Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα;

Πού εμφανίζεται ο τρόμος και πώς βαθμολογείται.

Ο ιδιοπαθής τρόμος είναι συνήθως:

• κινητικός (τρόμος δράσης), όταν κινείτε τα χέρια
• τρόμος στάσης – όταν κρατάτε κάτι σταθερά, π.χ. ένα ποτήρι ή τα χέρια τεντωμένα μπροστά
• με συχνότητα περίπου 4–12 Hz.

Τυπικό μοτίβο:

• ξεκινά ήπια, συχνά στο ένα χέρι
• σταδιακά γίνεται αμφοτερόπλευρος
• η συχνότητα μπορεί να μειωθεί, αλλά το εύρος των κινήσεων να αυξηθεί.

Στατιστικά:

• 90% των ασθενών – τρόμος στα χέρια
• 50% – τρόμος κεφαλής
• 30% – τρόμος φωνής
• 15% – τρόμος στα πόδια.

Με τον χρόνο μπορεί να εμφανιστούν:

• δυσκολία στο γράψιμο
• δυσκολία σε λεπτές κινήσεις (κοσμήματα, κουμπώματα, εργαλεία δουλειάς)
• ήπιες διαταραχές βάδισης, στόχευσης και μικρές αλλαγές στην κίνηση, που σχετίζονται με παρεγκεφαλιδική δυσλειτουργία.

Για την αντικειμενική εκτίμηση της βαρύτητας χρησιμοποιούμε κλίμακες όπως η Fahn–Tolosa–Marin (FTM). Τα στάδια 3 και 4 συνδέονται με σημαντική διαταραχή βασικών δραστηριοτήτων (γράψιμο, φαγητό, ένδυση, υγιεινή).

Πολλοί ασθενείς παρατηρούν ότι μικρή ποσότητα αλκοόλ μειώνει προσωρινά τον τρόμο – συχνότητα και βαρύτητα, αλλά δεν αποτελεί «θεραπεία» και σίγουρα όχι ασφαλή στρατηγική επιλογή μακροπρόθεσμα.

Γιατί εμφανίζεται – τι ξέρουμε για την αιτία;

Οικογενής (κληρονομικός) και σποραδικός τύπος ιδιοπαθούς τρόμου.

Η αιτία του ιδιοπαθούς τρόμου δεν είναι πλήρως γνωστή, αλλά γνωρίζουμε ότι:

• 50–70% των περιπτώσεων είναι οικογενείς, με συχνά αυτοσωματικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας, αυτό σημαίνει ότι ένα παθολογικό γονίδιο από έναν μόνο γονέα αρκεί για να εμφανίσει κάποιος την πάθηση.
• Έχουν περιγραφεί πιθανές γενετικές περιοχές (π.χ. χρωμοσώματα 2p και 3q) σε ορισμένες οικογένειες.
• Σποραδικές (μη οικογενείς) μορφές, ιδιαίτερα μετά τα 40, έχουν συσχετιστεί με έκθεση σε αλκαλοειδή, ουσίες που βρίσκονται σε καπνό και ορισμένα φυτικά προϊόντα.
• Μελέτες PET και fMRI δείχνουν κυρίως δυσλειτουργία στην παρεγκεφαλίδα, αλλά και συμμετοχή του στελέχους, του θάλαμου και της κάτω ελαιώδους πυρήνα.

Πώς γίνεται η διάγνωση & η διαφορική από νόσο Parkinson;

Κλινική διάγνωση, με προσεκτικό αποκλεισμό άλλων αιτιών τρόμου.

Η διάγνωση βασίζεται σε:

• λεπτομερές ιστορικό (έναρξη, εξέλιξη, οικογενειακό ιστορικό)
• νευρολογική εξέταση – συμμετρικός, αμφοτερόπλευρος τρόμος δράσης/στάσης στα χέρια, ± τρόμος κεφαλής χωρίς δυστονία ή παράξενες στάσεις
• απουσία άλλων νευρολογικών σημείων (δυσκαμψία, βραδυκινησία, έντονη αστάθεια, σοβαρή γνωστική έκπτωση).

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Movement Disorder Society, απαιτούνται:

• αμφοτερόπλευρος, συμμετρικός τρόμος δράσης/στάσης στα χέρια
• πιθανός τρόμος κεφαλής χωρίς δυστονία
• απουσία άλλης πιθανής εξήγησης (φάρμακα, Parkinson, νόσος Wilson, νόσος Huntington κ.λπ.).

Πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από:

• Φυσιολογικό τρόμο (κόπωση, άγχος, καφεΐνη, υπογλυκαιμία).
• Πρωτοπαθή ορθοστατικό τρόμο – κυρίως στα πόδια, εμφανίζεται μόλις σταθούμε όρθιοι και εξαφανίζεται με την κίνηση ή καθιστή θέση.
• Νόσο Parkinson – τρόμος ηρεμίας 3–5 Hz, συνδυάζεται με δυσκαμψία, βραδυκινησία, αστάθεια και δεν βελτιώνεται με κατανάλωση αλκοόλ.
• Νόσο Wilson – νεαροί ασθενείς με τρόμο, δακτυλιοειδείς αλλοιώσεις στον κερατοειδή (Kayser–Fleischer rings), ηπατική νόσο και ψυχιατρικά συμπτώματα.
• Νόσο Huntington – χορεία, γνωστική επιδείνωση, οικογενειακό ιστορικό συνήθως μέσης ηλικίας.

Όταν υπάρχει αμφιβολία με νόσο Parkinson, μπορεί να χρησιμοποιηθεί DaT–SPECT (DaTscan) – στην Parkinson μειώνονται οι ντοπαμινεργικές νευροδιαβιβαστικές οδοί, ενώ στον ιδιοπαθή τρόμο είναι συνήθως φυσιολογικές.

Πότε χρειάζεται θεραπεία;

Θεραπεύουμε τον άνθρωπο, όχι τον αριθμό στην κλίμακα.

Η χειρουργική θεραπέια δεν ενδείκνυται για κάθε ήπια μορφή ιδιοπαθούς τρόμου. Συνήθως προτείνουμε χειρουργική αντιμετώπιση όταν:

• ο τρόμος επηρεάζει τις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενούς
• τα συμπτώματα προκαλούν αποφυγή κοινωνικών καταστάσεων
• ο τρόμος δημιουργεί λειτουργικούς κινδύνους

Ήπιος τρόμος που εμφανίζεται μόνο σε έντονο στρες, κόπωση ή καφεΐνη μπορεί απλώς να παρακολουθείται, με συμβουλές για τροποποίηση του τρόπου ζωής.

Ποιες είναι οι φαρμακευτικές επιλογές;

Πρώτης γραμμής: προπρανολόλη ή πριμιδόνη – και μετά εξατομίκευση.

Βασικά φάρμακα πρώτης γραμμής:

• Προπρανολόλη (β–blocker, 20–320 mg/ημέρα): μειώνει το εύρος του τρόμου κατά περίπου 50%. Προσοχή σε άσθμα, χαμηλή πίεση, βραδυκαρδία.
• Πριμιδόνη (αντιεπιληπτικό, 25–300 mg/ημέρα): μειώνει τον τρόμο κατά ~40–50%. Χρειάζεται προσεκτική τιτλοποίηση λόγω υπνηλίας/ζάλης σε υψηλές δόσεις.

Δευτερεύουσες/συμπληρωματικές επιλογές:

• βενζοδιαζεπίνες χαμηλής δόσης (π.χ. σε έντονο άγχος)
• άτυπα νευροληπτικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις
• Botox σε εστιασμένο τρόμο (π.χ. κεφαλής ή φωνής), για μείωση της υπερβολικής σύσπασης συγκεκριμένων μυών.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, παρατηρούμε συχνά μείωση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και ανάγκη για υψηλότερες δόσεις, που μπορεί να συνοδεύονται από περισσότερες παρενέργειες.

Πότε θεωρείται ο τρόμος «ανθεκτικός στα φάρμακα»;

Το σημείο όπου τα φάρμακα δεν αρκούν για μια φυσιολογική καθημερινότητα.

Μιλάμε για φαρμακοανθεκτικό ιδιοπαθή τρόμο όταν:

• έχουν δοκιμαστεί επαρκώς (σωστές δόσεις & χρόνος) τουλάχιστον δύο βασικά σχήματα (π.χ. προπρανολόλη, πριμιδόνη, +/- άλλα φάρμακα όπου ενδείκνυται)
• και ο ασθενής συνεχίζει να έχει βαρύ τρόμο (FTM 3–4) με σημαντική επίπτωση σε φαγητό, γραφή, αυτοεξυπηρέτηση, εργασία.

Σε αυτό το σημείο η αύξηση των φαρμακευτικών σκευασμάτων συνήθως προσφέρει περιορισμένο επιπρόσθετο όφελος και περισσότερες παρενέργειες. Σε αυτούς τους ασθενείς εξετάζουμε επεμβατική θεραπεία.

Ποιες χειρουργικές επιλογές υπάρχουν (DBS, θάλαμοτομή, MRgFUS);

Διαφορετικά εργαλεία για διαφορετικά προφίλ ασθενών.

Οι κύριες επεμβατικές επιλογές για σοβαρό, ανθεκτικό ιδιοπαθή τρόμο είναι:

• Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS) θαλάμου VΙΜ
  Τοποθέτηση ηλεκτροδίων στον πυρήνα VΙΜ του θαλάμου και σύνδεση με εμφυτεύσιμη γεννήτρια (βηματοδότη).
  ✔ Ρυθμιζόμενη, αναστρέψιμη, με μεγάλη εμπειρία παγκοσμίως.
• Στερεοτακτική θαλαμοτομή με ραδιοσυχνότητες
  Δημιουργία μικρής εστιακής βλάβης στον VΙΜ του θαλάμου (κλασική θάλαμοτομή). Σήμερα χρησιμοποιείται λιγότερο λόγω μεγαλύτερης πιθανότητας μόνιμων επιπλοκών, ειδικά όταν γίνεται αμφοτερόπλευρα.
• Γάμμα–knife θάλαμοτομή
  Ακτινοχειρουργική βλάβη του VΙΜ – χωρίς κρανιοτομία, αλλά με καθυστερημένη έναρξη δράσης και δυσκολία στην ακριβή πρόβλεψη της έκτασης της βλάβης.
• MR–guided Focused Ultrasound (MRgFUS)
  Μη επεμβατική, εστιασμένη θερμική βλάβη του VΙΜ υπό διεγχειρητική MRI. Παρέχει άμεσο αποτέλεσμα, αλλά η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη και προς το παρόν εφαρμόζεται μονόπλευρα σε επιλεγμένα κέντρα και περιπτώσεις.

Η επιλογή μεθόδου εξαρτάται από:

• την ηλικία και τη γενική κατάσταση
• τη βαρύτητα και εντόπιση του τρόμου (μονόπλευρος/αμφοτερόπλευρος)
• συνοδά νοσήματα και αντενδείξεις
• προσωπικές προτιμήσεις για αναστρέψιμη ή μόνιμη παρέμβαση.

Τι είναι η εν τω βάθει διέγερση εγκεφάλου (VΙΜ) & πώς γίνεται;

Στερεοτακτική στόχευση του θαλάμου με υψηλή ακρίβεια.

Η DBS για ιδιοπαθή τρόμο στοχεύει τον πυρήνα VΙΜ του θαλάμου, που παίζει ρόλο στη μετάδοση παρεγκεφαλιδικών σημάτων. Η διαδικασία γίνεται σε δύο στάδια:

1. Τοποθέτηση ηλεκτροδίου
   – Προεγχειρητική MRI υψηλής ευκρίνειας
   – Την ημέρα του χειρουργείου: αναισθησία με μέθη και διεγχειρητική CT
   – Συγχώνευση CT–MRI σε σύστημα νευροπλοήγησης
   – Σχεδιασμός πορείας τοποθέτησης του ηλεκτροδίου ώστε να αποφευχθούν κρίσιμες δομές.
2. Στερεοτακτική προσπέλαση & στόχευση
   – Χρησιμοποιείται μικροηλεκτρογραφία (MER) για να αναγνωριστούν οι «κιναισθητικοί» νευρώνες του VΙΜ.
3. Δοκιμαστική διέγερση
   – Διέγερση με πολύ χαμηλό ρεύμα (1–5 μA) προκαλεί χαρακτηριστικές παραισθησίες στο αντίθετο ημιμόριο
   – Αξιολογούμε πόσο μειώνεται ο τρόμος και σε ποια ένταση ρεύματος αρχίζουν παρενέργειες (παραισθησίες, σύσπαση, δυσαρθρία)
   – Επιλέγεται η ρύθμιση με το μεγαλύτερο «θεραπευτικό παράθυρο».
4. Εμφύτευση γεννήτριας (IPG)
   Σε δεύτερο στάδιο και διαφορετική ημέρα, το ηλεκτρόδιο συνδέεται υποδόρια με εμφυτεύσιμη γεννήτρια κάτω από την κλείδα.

Η αρχική ρύθμιση (προγραμματισμός) ξεκινά συνήθως 2–4 εβδομάδες μετά την επέμβαση και μπορεί να χρειαστούν 3–6 μήνες για το βέλτιστο αποτέλεσμα.

Ποια είναι τα αποτελέσματα & οι κίνδυνοι της DBS;

Υψηλή πιθανότητα σημαντικής βελτίωσης, με σαφώς καθορισμένο ρίσκο.

Σε καλά επιλεγμένους ασθενείς και σωστή στόχευση:

• η θεραπεία με DBS στον VΙΜ πυρήνα μπορεί να μειώσει τον τρόμο κατά περίπου 60–90%
• να βελτιώσει δραματικά τη δυνατότητα για φαγητό, γράψιμο, εργασία
• να μειώσει την ανάγκη για υψηλές δόσεις φαρμάκων.

Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Περιεγχειρητικές
  – Λοίμωξη υλικών
  – Οίδημα
  – Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (σπάνια).
• Μετεγχειρητικές / σχετιζόμενες με τη διέγερση
  – Πονοκέφαλος
  – Παραισθησίες
  – Διαταραχή ισορροπίας
  – Αταξία
  – Συνήθως βελτιώνονται με αλλαγή ρυθμίσεων.
• Βλάβες υλικού
  – Διάβρωση δέρματος, σπάσιμο ή μετακίνηση ηλεκτροδίων,
  – προβλήματα γεννήτριας που απαιτούν χειρουργική διόρθωση.

Για τους περισσότερους ασθενείς τα πιθανά οφέλη στη λειτουργικότητα και την αυτονομία υπερτερούν το ρίσκο του χειρουργείου, εφόσον η απόφαση ληφθεί συνειδητά, με βάση πλήρη ενημέρωση του ασθενούς.