Νευραλγία τριδύμου – χειρουργική αντιμετώπιση

Τι είναι η νευραλγία τριδύμου;

Ξαφνικός, επαναλαμβανόμενος, «ηλεκτρικός» πόνος στο πρόσωπο – αλλά με ανιχνεύσιμη αιτία και συγκεκριμένες θεραπείες.

Η νευραλγία τριδύμου είναι μια μορφή νευροπαθητικού πόνου που αφορά το τρίδυμο νεύρο, το κύριο αισθητικό νεύρο του προσώπου. Χαρακτηρίζεται από σύντομες αλλά πολύ έντονες «κρίσεις» πόνου, σαν ηλεκτρικό σοκ ή μαχαιριές, συνήθως στη μία πλευρά του προσώπου. Οι κρίσεις διαρκούν δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά, αλλά μπορεί να επαναλαμβάνονται πολλές φορές μέσα στην ημέρα, επηρεάζοντας σοβαρά την ποιότητα ζωής.

Παρότι ο πόνος είναι εξαιρετικά δυνατός και συχνά τρομακτικός, η νευραλγία τριδύμου είναι μια πάθηση με σαφή διαγνωστικά κριτήρια και σειρά αποτελεσματικών θεραπειών, από φαρμακευτική αγωγή έως εξειδικευμένες νευροχειρουργικές επεμβάσεις.

Πόσο συχνή είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζεται;

Όχι τόσο «σπάνια» όσο νομίζουμε. Η πάθηση συνήθως εμφανίζεται μετά τα 50 έτη, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και νωρίτερα.

Η επίπτωση της νευραλγίας τριδύμου αναφέρεται περίπου σε λίγες δεκάδες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους κάθε χρόνο. Συχνότερα εμφανίζεται στις ηλικίες 50–70 ετών και έχει μια ελαφρά υπεροχή στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες.

Σε νεότερους ασθενείς (ιδίως κάτω των 40 ετών) ή όταν τα συμπτώματα είναι αμφοτερόπλευρα, χρειάζεται μεγαλύτερη διερεύνηση για υποκείμενη αιτία, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση ή άλλες παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα; Πώς το νιώθει ο ασθενής;

Ο ασθενής περιγράφει τα επεισόδια «σαν να με χτυπάει ηλεκτρικό ρεύμα στο πρόσωπο», συχνά με πόνο εκλυόμενο ύστερα από απλές καθημερινές κινήσεις και δραστηριότητες.

Ο τυπικός ασθενής περιγράφει:

• αιφνίδιους, πολύ δυνατούς πόνους στη μία πλευρά του προσώπου
• πόνο που μοιάζει με «ηλεκτρικό σοκ», «μαχαιριά» ή «καψίματα»
• κρίσεις που διαρκούν δευτερόλεπτα έως 1–2 λεπτά, αλλά είναι επαναλαμβανόμενα
• περιόδους χωρίς πόνο, ανάμεσα στις κρίσεις

Συχνά υπάρχουν «περιοχές πυροδότησης» : μια μικρή περιοχή στο μάγουλο, στο άνω χείλος ή την στοματική κοιλότητα, όπου ένα απαλό άγγιγμα, το βούρτσισμα των δοντιών, το ξύρισμα, το μάσημα ή η αίσθηση κρύου αέρα μπορούν να προκαλέσουν κρίση πόνου.

Συνήθως επηρεάζονται οι κλάδοι V2 (άνω γνάθος) και V3 (κάτω γνάθος) του τριδύμου νεύρου. Ο οφθαλμικός κλάδος (V1) προσβάλλεται πιο σπάνια. Ο πόνος δεν διασχίζει τη μέση γραμμή, δηλαδή αφορά πάντα μόνο τη μία πλευρά του προσώπου.

Σε ορισμένους ασθενείς, πέρα από τα τυπικά επεισόδια «ηλεκτρικού σοκ», υπάρχει και ένας πιο σταθερός, καυστικός ή βύθιος πόνος στην ίδια περιοχή. Αυτές οι «άτυπες» μορφές χρειάζονται εμπειρία στη διάγνωση και στη θεραπεία.

Γιατί εμφανίζεται – ποια είναι η αιτία;

Συνήθως φταίει ένα αγγείο που πιέζει το νεύρο – αλλά υπάρχουν και άλλες, πιο σπάνιες αιτίες.

Στην κλασική νευραλγία τριδύμου, η πιο συχνή αιτία είναι η αγγειακή συμπίεση του τριδύμου νεύρου στην περιοχή που αυτό εισέρχεται στον εγκέφαλο (root entry zone). Συνήθως ένα κλάδος της άνω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας (ή άλλο αγγείο) ακουμπάει και «διεγείρει» το νεύρο με κάθε παλμό, προκαλώντας μικρές βλάβες στη μυελίνη ουσία (τη «μόνωση» του νεύρου). Αυτό οδηγεί σε «λανθασμένα» σήματα πόνου προς τον εγκέφαλο.

Πιο σπάνια, η νευραλγία τριδύμου μπορεί να οφείλεται σε:

• σκλήρυνση κατά πλάκας (πλάκες απομυελίνωσης στην περιοχή του τριδύμου)
• όγκο στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο
• ανεύρυσμα ή άλλη αγγειακή δυσπλασία
• σπανιότερες φλεγμονώδεις ή δομικές βλάβες στην πορεία του νεύρου

Γι’ αυτό η σωστή, λεπτομερής μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι απαραίτητο βήμα, πριν συζητήσουμε σοβαρά για μακροχρόνιο πλάνο θεραπείας.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό. Η περιγραφή των επεισοδίων πόνου είναι πολύ χαρακτηριστική.

Η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου είναι κατά κύριο λόγο κλινική: βασίζεται στη λεπτομερή περιγραφή που δίνει ο ασθενής και στην εξέταση από έμπειρο νευρολόγο ή νευροχειρουργό. Ο γιατρός θα σας ρωτήσει:

• πώς είναι ακριβώς ο πόνος (ηλεκτρικός, καυστικός, βύθιος κ.λπ.)
• σε ποιο σημείο του προσώπου εντοπίζεται και αν αλλάζει περιοχή
• πόσο διαρκεί κάθε κρίση και πόσο συχνά επαναλαμβάνεται
• τι τον πυροδοτεί (μάσημα, άγγιγμα, ομιλία, αέρας κ.ά.)
• αν υπάρχουν διαστήματα πλήρους ύφεσης του πόνου

Παράλληλα, γίνεται νευρολογική εξέταση για να διαπιστωθεί αν υπάρχει μούδιασμα, αδυναμία ή άλλα νευρολογικά σημεία που μπορεί να υποδηλώνουν διαφορετική αιτία.

Στη συνέχεια, είναι απαραίτητη μια μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με εξειδικευμένα πρωτόκολλα και λεπτές τομές στην περιοχή του τριδύμου νεύρου, για:

• να αποκλειστούν όγκοι, ανευρύσματα ή άλλες δομικές βλάβες
• να αξιολογηθεί η πιθανότητα σκλήρυνσης κατά πλάκας
• να αναδειχθεί τυχόν αγγειακή επαφή/συμπίεση του νεύρου

Πώς ξεχωρίζει από άλλες αιτίες πόνου στο πρόσωπο;

Κάθε πόνος στο πρόσωπο ΔΕΝ είναι συμβατός με νευραλγία τριδύμου, γι’ αυτό η σωστή διαφορική διάγνωση είναι κρίσιμη.

Υπάρχουν πολλές άλλες καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο πρόσωπο, όπως:

• οδοντικά προβλήματα, λοιμώξεις ριζών, αποστήματα
• παθήσεις των ιγμορείων (ιγμορίτιδες)
• διαταραχές κροταφογναθικής άρθρωσης (TMJ)
• άτυπος προσωπικός πόνος, πονοκέφαλοι, ημικρανίες
• μεθερπητική νευραλγία (μετά από έρπη ζωστήρα)

Η κλασική νευραλγία τριδύμου ξεχωρίζει επειδή:

• ο πόνος είναι παροξυσμικός (έρχεται με «κρίσεις»)
• είναι πολύ έντονος, σαν «ηλεκτρικό ρεύμα» ή «μαχαιριά»
• διαρκεί συνήθως δευτερόλεπτα, όχι συνεχόμενα για ώρες
• εντοπίζεται σε κατανομή ενός ή δύο κλάδων του τριδύμου (V2, V3)
• δεν διασχίζει τη μέση γραμμή του προσώπου

Σε νεότερους ασθενείς ή σε όσους έχουν άτυπη, πιο συνεχόμενη μορφή πόνου, χρειάζεται ειδική προσοχή για να αποκλειστούν άλλες σπανιότερες διαγνώσεις. Στη Neuroknife είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί σε αυτή τη φάση, γιατί μια σωστή διάγνωση από την αρχή καθορίζει όλο το υπόλοιπο θεραπευτικό πλάνο.

Πότε χρειάζεται θεραπεία;

Θεραπεύουμε τον ασθενή και όχι την απεικονιστική εικόνα. Στόχος μας είναι ο έλεγχος του πόνου και η καλυτέρευση της ποιότητα ζωής.

Η νευραλγία τριδύμου είναι από τη φύση της μια ιδιαίτερα επώδυνη και προοδευτική πάθηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν η διάγνωση είναι σαφής και οι κρίσεις επηρεάζουν την καθημερινότητα, η θεραπεία είναι απαραίτητη, δεν «περιμένουμε να ιαθεί από μόνη της».

Ξεκινάμε σχεδόν πάντα με φαρμακευτική αγωγή. Αν ο πόνος:

• δεν ελέγχεται ικανοποιητικά παρά τις σωστές δόσεις, ή
• ελέγχεται αλλά με μη ανεκτές παρενέργειες, ή
• επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, απαιτώντας όλο και υψηλότερες δόσεις,

τότε συζητούμε σοβαρά επεμβατική/χειρουργική θεραπεία.

Σε ασθενείς με πολύ ήπια, σποραδική συμπτωματολογία και χωρίς λειτουργική επιβάρυνση, μπορεί να ακολουθηθεί πιο συντηρητική προσέγγιση, πάντα όμως με στενή παρακολούθηση.

Ποιες είναι οι φαρμακευτικές επιλογές;

Τα φάρμακα είναι η πρώτη γραμμή αλλά χρειάζονται σωστή επιλογή, δοσολογία και παρακολούθηση.

Πρώτης γραμμής θεραπεία είναι συνήθως τα αντιεπιληπτικά φάρμακα, κυρίως:

• καρβαμαζεπίνη (carbamazepine)
• οξκαρβαζεπίνη (oxcarbazepine)

Αυτά τα φάρμακα δρουν στα κανάλια νατρίου των νευρικών κυττάρων, μειώνοντας τα παθολογικά ηλεκτρικά ερεθίσματα που προκαλούν τον πόνο. Περίπου 70–80% των ασθενών έχουν αρχικά καλή ανταπόκριση.

Άλλα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, μόνα τους ή σε συνδυασμό, είναι:

• γκαμπαπεντίνη (gabapentin), πρεγκαμπαλίνη
• βακλοφαίνη (baclofen)
• λαμοτριγίνη (lamotrigine)
• κλοναζεπάμη (clonazepam), σε ειδικές περιπτώσεις

Σημαντικό είναι ότι τα φάρμακα αυτά μπορεί να έχουν παρενέργειες, όπως υπνηλία, ζάλη, διαταραχές ισορροπίας, αλλοιώσεις στις εξετάσεις αίματος ή σπάνια αλλεργικές αντιδράσεις. Γι’ αυτό απαιτείται στενή συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό και τακτικός εργαστηριακός έλεγχος.

Πριν θεωρήσουμε ότι η φαρμακευτική αγωγή απέτυχε, πρέπει συνήθως να έχουν δοκιμαστεί τουλάχιστον δύο διαφορετικές μονοθεραπείες σε επαρκείς δόσεις και, συχνά, ένας συνδυασμός υπό στενή ιατρική καθοδήγηση.

Πότε υπεισέρχεται θέμα χειρουργικής ή επεμβατικής θεραπείας;

Όταν ο πόνος επιμένει παρά τη σωστή αγωγή ή όταν το κόστος των παρενεργειών από την φαρμακευτική αγωγή είναι πλέον υπερβολικό.

Σκεφτόμαστε σοβαρά επεμβατική αντιμετώπιση όταν:

• ο πόνος παραμένει έντονος παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή
• οι παρενέργειες των φαρμάκων δεν επιτρέπουν την περαιτέρω αύξηση της δόσης
• ο ασθενής δεν επιθυμεί μακροχρόνια εξάρτηση από υψηλές δόσεις φαρμάκων
• η μαγνητική τομογραφία δείχνει σαφή αγγειακή συμπίεση του νεύρου (ιδίως σε κλασική μορφή νευραλγίας)

Η επιλογή της κατάλληλης επεμβατικής μεθόδου εξαρτάται από:

• την ηλικία και τη γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς
• τη διάρκεια και βαρύτητα των συμπτωμάτων
• τα ευρήματα της μαγνητικής (αν υπάρχει αγγειακή επαφή/συμπίεση)
• τις προτιμήσεις του ίδιου του ασθενούς, αφού ενημερωθεί πλήρως

Ποιες επεμβατικές επιλογές υπάρχουν;

Από διαδερμικές ριζοτομές και ακτινοχειρουργική έως μικροαγγειακή αποσυμπίεση – καθεμία με το δικό της προφίλ.

Οι κύριες κατηγορίες επεμβατικής θεραπείας για τη νευραλγία τριδύμου είναι:

Διαδερμικές ριζοτομές

Γίνονται με βελόνα που περνά από το μάγουλο με στόχευση στο κρανιακό τρήμα του νεύρου, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Στόχος είναι να «αποδυναμώσουμε» επιλεκτικά τις ίνες του πόνου:

• Ριζοτομή με ραδιοσυχνότητες (Radiofrequency Rhizotomy): θερμαίνουμε στοχευμένα το τμήμα του νεύρου που αντιστοιχεί στην περιοχή του πόνου, με τον ασθενή σε εγρήγορση ώστε να εντοπίσουμε το σωστό σημείο.
• Χημική ριζοτομή (Glycerol Rhizotomy): έγχυση ειδικού διαλύματος γλυκερόλης στην κοιλότητα του τριδύμου (Meckel’s cave) υπό γενική αναισθησία.
• Συμπίεση με μπαλόνι (Balloon Rhizotomy): φούσκωμα μικρού μπαλονιού στην περιοχή του γαγγλίου για σύντομο χρονικό διάστημα, ώστε να πιεστούν οι αισθητικές ίνες.

Οι μέθοδοι αυτές προσφέρουν συνήθως γρήγορη ανακούφιση, με διαφορετικούς βαθμούς διάρκειας και πιθανότητας επανεμφάνισης του πόνου. Συχνό «τίμημα» είναι ορισμένου βαθμού μούδιασμα στο αντίστοιχο τμήμα του ημι-προσώπου.

Ακτινοχειρουργική (Radiosurgery – π.χ. Gamma Knife)

Πρόκειται για μη επεμβατική μέθοδο, όπου υψηλή δόση εστιασμένης ακτινοβολίας κατευθύνεται σε ένα πολύ μικρό τμήμα του τριδύμου νεύρου, λίγα χιλιοστά από τον εγκέφαλο. Η διαδικασία γίνεται χωρίς τομή, σε εξωτερική βάση.

Η ανακούφιση είναι συνήθως σταδιακή (σε εβδομάδες–μήνες) και μπορεί να διαρκέσει χρόνια, με σχετικά χαμηλό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. Συστήνεται συχνά σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ή με αυξημένο αναισθησιολογικό κίνδυνο.

Μικροαγγειακή αποσυμπίεση (Microvascular Decompression – MVD)

Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση (MVD) είναι μια ανοιχτή αλλά εστιασμένη μικροχειρουργική επέμβαση στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Μέσα από μικρή οπισθοσιγμοειδική κρανιοτομία, ο νευροχειρουργός:

• προσεγγίζει το τρίδυμο νεύρο στην περιοχή εισόδου του στον εγκέφαλο
• εντοπίζει το αγγείο που το πιέζει (συχνά κλάδος της άνω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας)
• «απομακρύνει» το αγγείο από το νεύρο και παρεμβάλλει μικρά «μαξιλαράκια» (συνήθως Teflon) ώστε να μην ξαναέρθουν σε επαφή

Στην κλασική, αγγειο-συμπιεστική νευραλγία τριδύμου, η MVD προσφέρει τα υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας πλήρους ύφεσης χωρίς μόνιμες παρενέργειες, εφόσον ο ασθενής είναι κατάλληλος για γενική αναισθησία.

Ποια είναι τα αποτελέσματα & οι κίνδυνοι των επεμβάσεων;

Ρεαλιστική ενημέρωση: υψηλά ποσοστά ανακούφισης, αλλά κάθε μέθοδος έχει τα υπέρ και τα κατά της.

Οι επεμβατικές θεραπείες για τη νευραλγία τριδύμου γενικά προσφέρουν υψηλά ποσοστά άμεσης ή σταδιακής ανακούφισης από τον πόνο. Ωστόσο:

• Οι διαδερμικές ριζοτομές (RFR, γλυκερόλη, balloon) έχουν συνήθως γρήγορο αποτέλεσμα, αλλά ο πόνος μπορεί να υποτροπιάσει με τα χρόνια. Συχνή είναι κάποιας μορφής αιμωδία (μούδιασμα) στην περιοχή.
• Η ακτινοχειρουργική έχει χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, αλλά καθυστερημένη έναρξη δράσης και σταδιακή πιθανότητα μείωσης της αποτελεσματικότητας με τον χρόνο.
• Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση προσφέρει τα υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας πλήρους ύφεσης στην κλασική νευραλγία τριδύμου, με μικρότερο κίνδυνο μόνιμου μουδιάσματος, αλλά είναι ανοιχτή νευροχειρουργική επέμβαση και συνοδεύεται από τους κινδύνους των προσπελάσεων στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο (αιμορραγία, λοίμωξη, διαφυγή ΕΝΥ, σπάνια διαταραχή ακοής ή άλλες κρανιακές νευροπάθειες).

Στη Neuroknife:

• αξιολογούμε αναλυτικά το συνολικό προφίλ κινδύνου–οφέλους για κάθε ασθενή, όχι μόνο τη μαγνητική του
• συζητούμε με ειλικρίνεια τις πιθανότητες βελτίωσης, τις πιθανές επιπλοκές και τι σημαίνουν πρακτικά για την καθημερινότητα του ασθενούς
• λαμβάνουμε απόφαση από κοινού με τον ασθενή, με σεβασμό στις προτεραιότητές του (π.χ. πλήρης ύφεση, αποφυγή μουδιάσματος, αποφυγή ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης κ.λπ.)

Τι να περιμένω μετά από επιτυχή θεραπεία;

Στόχος δεν είναι μόνο η αποδρομή του πόνου, αλλά και η ασφαλής επιστροφή στην καθημερινότητα.

Ανάλογα με τη μέθοδο που θα επιλεγεί, η ανάρρωση και η πορεία μετά διαφέρουν:

• Μετά από διαδερμική ριζοτομή, η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως σύντομη (1 ημέρα), με γρήγορη επιστροφή στις ελαφρές δραστηριότητες. Ο πόνος βελτιώνεται συχνά άμεσα, αλλά μπορεί να υπάρχει μούδιασμα στην αντίστοιχη περιοχή.
• Μετά από ακτινοχειρουργική, δεν απαιτείται νοσηλεία, αλλά η βελτίωση είναι σταδιακή, σε διάστημα μηνών. Συνεχίζεται για κάποιο διάστημα η φαρμακευτική αγωγή, με σταδιακή μείωση αν υπάρχει καλή ανταπόκριση.
• Μετά από μικροαγγειακή αποσυμπίεση, η νοσηλεία διαρκεί λίγες ημέρες. Πολλοί ασθενείς νιώθουν άμεση ή πολύ γρήγορη ανακούφιση του πόνου. Υπάρχει περίοδος ανάρρωσης από την νευροχειρουργική επέμβαση, με σταδιακή επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες.

Η ομάδα Neuroknife είναι εδώ για να σας βοηθήσει να πάρετε ενημερωμένα τις αποφάσεις σας, γνωρίζοντας ακριβώς τι να περιμένετε σε κάθε βήμα.

© Neuroknife — Πρωτότυπο ιατρικό περιεχόμενο των ιατρών μας, παρέχεται αποκλειστικά για εκπαίδευση και ενημέρωση ασθενών.