Ανοιχτές Τραυματικές Κακώσεις Περιφερικών Νεύρων

Τι είναι οι ανοιχτές τραυματικές κακώσεις των περιφερικών νεύρων;

Πρόκειται για κακώσεις νεύρων που συμβαίνουν σε ανοιχτό τραύμα και μπορούν να οδηγήσουν σε κινητικό/αισθητικό έλλειμμα.

Τα περιφερικά νεύρα μεταφέρουν σήματα από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό προς τους μύες (κίνηση) και από το δέρμα/αρθρώσεις προς τον εγκέφαλο (αίσθηση). Σε ένα ανοιχτό τραύμα, το νεύρο μπορεί:

• να κοπεί μερικώς (μερική διατομή),
• να κοπεί πλήρως (πλήρης διατομή),
• ή να παραμείνει σε συνέχεια αλλά να έχει σοβαρή εσωτερική βλάβη (θλάση/ουλοποίηση) που εμποδίζει την αγωγή.

Η διάκριση μεταξύ διατομής και βλάβης σε συνέχεια είναι καθοριστική, γιατί η πρώτη απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση, ενώ η δεύτερη συχνά ξεκινά με παρακολούθηση και τεκμηρίωση της αναγέννησης.

Ποιοι μηχανισμοί προκαλούν τις βλάβες και γιατί έχει σημασία ο τύπος διατομής;

Ο μηχανισμός τραυματισμού δίνει ισχυρές ενδείξεις για το αν το νεύρο έχει διαταμεί και για το αν η βλάβη είναι οξεία ή αμβλεία.

Κλινικά, οι ανοιχτές κακώσεις νεύρων προκύπτουν συνήθως από:

• Διατιτραίνον τραύμα (π.χ. αιχμηρό αντικείμενο ή θραύσματα γυαλιού/μετάλλου): συχνά προκαλεί οξεία διατομή.
• Διαμπερές/υψηλής ενέργειας τραύμα: συχνά προκαλεί θλάση και έμμεσες δυνάμεις, με το νεύρο να παραμένει «σε συνέχεια».

Η οξεία διατομή έχει συνήθως σαφέστερα όρια βλάβης, άρα είναι καταλληλότερη για πρωτογενή αποκατάσταση. Αντίθετα, η αμβλεία θλαστική διατομή συνοδεύεται από εκτεταμένη εσωτερική βλάβη κατά μήκος του νεύρου, κάτι που καθιστά συχνά προτιμότερη την καθυστερημένη αποκατάσταση αφού πρώτα «οριοθετηθεί» ο βιώσιμος ιστός.

Ποια είναι τα βασικά είδη νευρικής βλάβης (νευραπραξία–αξονότμηση–νευρότμηση);

Η ταξινόμηση της βλάβης εξηγεί γιατί ορισμένες κακώσεις αναρρώνουν από μόνες τους, ενώ άλλες απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση.

Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούμε μια «λειτουργική ταξινόμηση» για την κατανόηση της σοβαρότητας της βλάβης:

• Νευραπραξία (ήπια, αναστρέψιμη διαταραχή αγωγής): το νεύρο δεν έχει κοπεί, και η λειτουργία συνήθως επανέρχεται με τον χρόνο.
• Αξονότμηση: οι άξονες έχουν υποστεί βλάβη, αλλά το «περίβλημα» του νεύρου διατηρείται σε κάποιο βαθμό, υπάρχει πιθανότητα αναγέννησης, συχνά με αργό ρυθμό.
• Νευρότμηση (πλήρης διατομή): το νεύρο είναι «κομμένο», δεν αναμένεται αυτόματη αποκατάσταση χωρίς χειρουργική συρραφή/επιδιόρθωση.

Πρακτικός κανόνας: πλήρες νευρολογικό έλλειμμα μετά από ανοιχτό τραύμα εγείρει ισχυρή υποψία διατομής και απαιτεί έγκαιρη εξειδικευμένη αξιολόγηση.

Ποια συμπτώματα είναι τυπικά και τι πρέπει να προσέξω;

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το ποιο νεύρο έχει τραυματιστεί και αν η βλάβη αφορά κίνηση, αίσθηση ή και τα δύο.

Συχνά ευρήματα:

• Αδυναμία ή αδυναμία εκτέλεσης συγκεκριμένων κινήσεων (π.χ. έκταση δακτύλων/καρπού, ραχιαία κάμψη ποδός).
• Μούδιασμα ή απώλεια αισθητικότητας σε συγκεκριμένη δερματική περιοχή.
• Διαξιφιστικός/καυστικός πόνος ή αλλοδυνία (πόνος σε ελαφρό άγγιγμα).
• Δυσλειτουργία λεπτών κινήσεων (ιδίως σε χέρι/δάκτυλα).

Συμπτώματα που χρήζουν επείγουσας αντιμετώπισης:

• Προοδευτική αδυναμία ή επέκταση του μουδιάσματος/απώλειας αισθητικότητας.
• Σημεία αγγειακής βλάβης (ψυχρό, ωχρό άκρο, έντονος πόνος, απουσία σφύξεων).
• Έντονος πόνος με οίδημα/τάση (υποψία συνδρόμου διαμερίσματος).
• Σημεία λοίμωξης τραύματος (πυρετός, ερυθρότητα, πυώδης έκκριση).

Ποια είναι η άμεση αντιμετώπιση στο οξύ τραύμα;

Στόχος είναι η σταθεροποίηση του ασθενούς, η ασφαλής φροντίδα του τραύματος και η έγκαιρη αναγνώριση πιθανής νευρικής διατομής.

Στο οξύ στάδιο, προτεραιότητες είναι:

• Έλεγχος αιμορραγίας και εκτίμηση αγγειακής ακεραιότητας.
• Καθαρισμός/περιποίηση τραύματος και πρόληψη λοίμωξης (κατά περίπτωση αντιβίωση, αντιτετανικός ορός).
• Νευρολογική εξέταση πριν και μετά από οποιαδήποτε παρέμβαση (κίνηση–αίσθηση–πόνος).
• Ακινητοποίηση όταν υπάρχει συνοδός κάκωση τένοντα/οστού ή ανάγκη προστασίας του άκρου.
• Παραπομπή σε εξειδικευμένη ομάδα όταν υπάρχει υποψία διατομής νεύρου ή σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα.

Η τεκμηρίωση της νευρολογικής λειτουργίας (κινητικότητας/αισθητικότητας) από την αρχή είναι σημαντική, τόσο για τη σωστή θεραπευτική στρατηγική όσο και για την παρακολούθηση της μετέπειτα πορείας αποκατάστασης.

Πώς γίνεται η κλινική διάγνωση (νευρολογική εξέταση και «χαρτογράφηση» νεύρων);

Η κλινική εξέταση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος: μας δείχνει ποιο νεύρο έχει επηρεαστεί και πόσο σοβαρά.

Η εκτίμηση περιλαμβάνει:

• Κινητική εξέταση: στοχευμένοι μύες που αντιστοιχούν σε συγκεκριμένα νεύρα/κλάδους.
• Αισθητική εξέταση: «χάρτης» δερμοτομίων/περιοχών νεύρων (ελαφρό άγγιγμα, νυγμός).
• Αντανακλαστικά όπου ενδείκνυται.
• Εξέταση τραύματος: πορεία τραύματος σε σχέση με ανατομική πορεία νεύρων.

Σε ανοιχτό τραύμα, ένα πλήρες κινητικό/αισθητικό έλλειμμα σε κατανομή συγκεκριμένου νεύρου αυξάνει την πιθανότητα μερικής ή πλήρους διατομής και καθοδηγεί την ανάγκη για χειρουργική διερεύνηση.

Ποιος είναι ο ρόλος των ηλεκτροφυσιολογικών εξετάσεων και πότε έχουν αξία;

Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις βοηθούν στην τεκμηρίωση αναγέννησης των νευραξόνων, αλλά είναι κρίσιμος ο σωστός προγραμματισμός.

Το ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) σε συνδυασμό με ταχύτητες αγωγής μπορεί να:

• τεκμηριώσoυν αν υπάρχει ηλεκτρική αγωγή δια της βλάβης,
• αναδείξουν σημεία απονεύρωσης και την πορεία επανανεύρωσης,
• υποστηρίξουν την απόφαση για καθυστερημένη χειρουργική διερεύνηση, ιδιαίτερα όταν η κλινική βελτίωση απουσιάζει.

Πρακτικά, πολύ πρώιμα (τις πρώτες ημέρες) οι εξετάσεις μπορεί να μην «προλάβουν» να αναδείξουν το πλήρες εύρος της απονεύρωσης. Γι’ αυτό ο σχεδιασμός γίνεται εξατομικευμένα, με βάση την κλινική εικόνα + χρονική στιγμή από τον τραυματισμό.

Πότε χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση/χειρουργική διερεύνηση;

Σε οξύ ανοιχτό τραύμα (νύσσον/τέμνον όργανο) με πλήρες νευρολογικό έλλειμμα, η έγκαιρη εξερεύνηση μπορεί να επιτρέψει την άμεση αποκατάσταση.

Συχνές ενδείξεις επείγουσας χειρουργικής διερεύνησης:

• Τραυματισμός απο νύσσον/τέμνον όργανο με πλήρες νευρολογικό έλλειμμα συμβατό με διατομή.
• Ανοικτό τραύμα με ορατή βλάβη/έκθεση νευρικών δομών.
• Συνδυασμένη κάκωση τένοντα/αγγείου/οστού όπου απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση και είναι λογικό να αξιολογηθεί ταυτόχρονα το νεύρο.
• Επιπλοκές που απειλούν το άκρο (αγγειακή κάκωση, σύνδρομο διαμερίσματος).

Αν κατά την εξερεύνηση διαπιστωθεί μερική ή πλήρης διατομή από οξεία κάκωση, στόχος είναι η πρωτογενής αποκατάσταση. Αν η βλάβη είναι αμβλύ θλαστικό τραύμα, συχνά προτιμάται επανέλεγχος και προγραμματισμός για καθυστερημένη αποκατάσταση.

Πότε γίνεται πρωτογενής συρραφή (τελικο-τελική) και ποιος είναι ο στόχος;

Η πρωτογενής συρραφή είναι ιδανική όταν η διατομή είναι οξεία και η νευρορραφή μπορεί να επιτευχθεί χωρίς τάση.

Πρωτογενής αποκατάσταση προτείνεται συνήθως όταν:

• η διατομή είναι οξεία (αιχμηρό όργανο),
• οι άκρες του νεύρου είναι βιώσιμες με ελάχιστη ανάγκη νεαροποίησης,
• η σύγκλειση μπορεί να γίνει με συμπλίαση των κολοβωμάτων χωρίς τάση.

Η αποκατάσταση γίνεται με μικροχειρουργικές τεχνικές, στοχεύοντας σε: ακριβή ευθυγράμμιση, ελάχιστο τραυματισμό ιστών και σταθερή συρραφή με όσο το δυνατόν λιγότερα ράμματα, χωρίς τάση.

Πότε προτιμάται η καθυστερημένη αποκατάσταση και τι περιλαμβάνει;

Σε αμβλεία θλαστική διατομή, η καθυστέρηση της αποκατάστασης για μερικές εβδομάδες επιτρέπει την «οριοθέτηση» υγιούς νευρικού ιστού.

Η άμεση νευρορραφή σε αμβλεία διατομή από υψηλής ενέργειας τραύμα μπορεί να καταστεί ανεπαρκής, επειδή η νευρική βλάβη εκτείνεται συχνά εσωτερικά πέρα από τα ορατά σημεία τραυματισμού. Σε παρόμοιες περιπτώσεις δημιουργούνται όγκοι/νευρώματα στα σημεία διατομής των περιφερικών νεύρων (κολοβώματα), ακόμα και καθυστερημένα, καθώς οι νευράξονες προσπαθούν να αναγεννηθούν. Τα νευρώματα αυτά παρεμποδίζουν την ομαλή ηλεκτρική αγωγιμότητα ακόμα και μετά από επιτυχή νευρορραφή.

Τότε προτιμάται στρατηγική δύο σταδίων:

• Αρχική εξερεύνηση: καθαρισμός τραύματος, αναγνώριση των κολοβωμάτων και προστασία/σήμανση των άκρων του νεύρου που έχει υποστεί διατομή.
• Δευτερογενής αποκατάσταση μετά από λίγες εβδομάδες: εκτομή/νεαροποίηση των κολοβωμάτων μέχρι να συναντήσουμε υγιή νευρικό ιστό και αποκατάσταση με συρραφή κατά δεύτερο σκοπό ή χρήση μοσχεύματος.

Ο προγραμματισμός της θεραπείας γίνεται εξατομικευμένα, αφού λάβουμε υπόψη: τον μηχανισμό κάκωσης, τα νευρολογικά ελλείμματα, συνοδές κακώσεις, την κατάσταση του τραύματος καθώς και πιθανά σημεία νευρικής αναγέννησης.

Πότε χρειάζεται μόσχευμα ή «σωλήνας» (conduit) και τι να περιμένω;

Όταν μετά την εκτομή των παθολογικών τμημάτων δημιουργείται «σημαντικό κενό» μεταξύ των κολοβωμάτων (αδυναμία συμπλίασης χωρίς τάση), τότε απαιτείται συρραφή των περιφερικών νεύρων με χρήση μοσχεύματος ή conduit.

Μετά την αφαίρεση του κατεστραμμένου τμήματος/νευρώματος, συχνά προκύπτει ένα κενό μεταξύ των κολοβωμάτων. Αν τα άκρα δεν μπορούν να έρθουν σε γειτνίαση χωρίς τάση, τότε μπορούμε να προχωρήσουμε σε:

• Λήψη νευρικού μοσχεύματος (autograft): αποτελεί την πιο αξιόπιστη λύση όταν το κενό είναι σημαντικό. Συχνά χρησιμοποιούνται αμιγώς αισθητικά νεύρα ως δότες (π.χ. γαστροκνήμιο νεύρο), με αποδεκτή νοσηρότητα.
• Τοποθέτηση conduit/σωλήνας αποκατάστασης: μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ μικρά ελλείμματα και σε επιλεγμένα, μικρής διαμέτρου, κυρίως αισθητικά νεύρα. Οι ενδείξεις είναι ακόμα περιορισμένες.

Μετά την χειρουργική αποκατάσταση, η αναγέννηση των νευραξόνων είναι αργή και απαιτεί σημαντικό χρόνο. Παράλληλα, η φυσικοθεραπεία/εργοθεραπεία προστατεύει τις αρθρώσεις, διατηρεί το εύρος κίνησης και ενισχύει τη λειτουργία του άκρου, όσο η επανανεύρωση συνεχίζει και βρίσκεται σε εξέλιξη.