Παγίδευση Κοινού Περονιαίου Νεύρου

Τι είναι η παγίδευση του κοινού περονιαίου νεύρου (κοινή περονιαία νευροπάθεια);

Πρόκειται για εστιακή δυσλειτουργία ενός νεύρου που ελέγχει κρίσιμες κινήσεις του κάτω άκρου και την αισθητικότητα στη ράχη του ποδιού.

Η κοινή περονιαία νευροπάθεια αφορά το κοινό περονιαίο νεύρο, το οποίο υποδιαιρείται σε:

• Εν τω βάθει περονιαίο νεύρο (κυρίως ραχιαία κάμψη & έκταση δακτύλων, αισθητικότητα στο 1ο μεσοδακτύλιο διάστημα).
• Επιπολής περονιαίο νεύρο (κυρίως έξω στροφή/έκταση του ποδιού, αισθητικότητα στη ράχη του ποδιού).

Όταν υπάρχει παγίδευση του κοινού περονιαίου νεύρου, είτε τραυματισμός, τότε μπορεί να προκύψει αδυναμία σε μία ή περισσότερες από τις παραπάνω λειτουργίες. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, εμφανίζεται η χαρακτηριστική κλινική εικόνα της πτώσης άκρου ποδός.

Πόσο συχνή είναι & ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Είναι μία από τις συχνότερες εστιακές νευροπάθειες του κάτω άκρου και εμφανίζεται ιδιαίτερα μετά από τραυματισμούς ή παρατεταμένη πίεση στην έξω επιφάνεια του γόνατος.

Ο κίνδυνος αυξάνεται όταν συνυπάρχουν:

• Αθλητικές κακώσεις (άμεση κάκωση/διάταση).
• Τραυματισμοί γόνατος, εξάρθρωση ή σοβαρό διάστρεμμα.
• Κατάγματα στην περιοχή της περόνης.
• Μετεγχειρητικές καταστάσεις (π.χ. επεμβάσεις συνδέσμων ή αρθροπλαστική γόνατος, ιδίως όταν διορθώνεται βλαισότητα).
• Παρατεταμένη πίεση (π.χ. σταυροπόδι, παρατεταμένη κατάκλιση, σφιχτός νάρθηκας/γύψος).
• Συστηματικές νευροπάθειες (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) που ευνοούν “δευτερογενή” παγίδευση.

Γιατί η κεφαλή της περόνης είναι «ευάλωτο σημείο»;

Εκεί το νεύρο διέρχεται πολύ επιφανειακά και περνά δίπλα από οστεΐνη προεξοχή και στενές περιτονιακές δομές.

Στην κεφαλή της περόνης, το κοινό περονιαίο νεύρο:

• βρίσκεται σχεδόν υποδόρια, άρα δεν προστατεύεται από περιβάλλοντες μύες,
• εφάπτεται σε ανένδοτη οστεΐνη προεξοχή,
• διέρχεται κάτω/μέσα από στενές ταινίες και την περιτονία του έξω διαμερίσματος του κάτω άκρου,
• μπορεί να “στραγγαλίζεται” λειτουργικά με τις κινήσεις οδηγώντας σε οίδημα ή τοπική φλεγμονή.

Αυτοί είναι και οι λόγοι που ακόμη και φαινομενικά μικρές πιέσεις ή κακώσεις, μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα.

Ποια είναι τα συχνότερα αίτια (τραύμα, παγίδευση, πίεση από μάζα);

Η βλάβη μπορεί να οφείλεται σε τραυματισμό, σε καθαρή παγίδευση από περιτονία ή σε πίεση από τοπική βλάβη/μάζα.

• Τραύμα: θλάση, διάταση, ρήξη (με/χωρίς εξάρθρωση γόνατος), κάταγμα κεφαλής περόνης, τραύμα από αιχμηρό αντικείμενο.
• Εστιακή παγίδευση: πίεση του νεύρου καθώς εισέρχεται κάτω από περιτονιακή ταινία στην περιοχή του έξω διαμερίσματος (συχνά κάτω από την κεφαλή του μακρού περονιαίου).
• Πίεση από μάζα: λιπώματα, όγκοι νευρικών ελύτρων, ή γαγγλιακή κύστη.
• Ιατρογενής κάκωση: μετά από επεμβάσεις στο γόνατο (ιδίως σε διορθώσεις παραμορφώσεων).

Ποια συμπτώματα προκαλεί & πώς εκδηλώνεται η πτώση άκρου ποδός;

Τα συμπτώματα αφορούν κίνηση (αδυναμία) και αισθητικότητα (μούδιασμα) σε χαρακτηριστική κατανομή.

Συχνά συμπτώματα:

• Αδυναμία ραχιαίας κάμψης (δυσκολία να σηκώσετε το πόδι προς τα πάνω).
• Δυσκολία στην έκταση των δακτύλων.
• Μούδιασμα/αιμωδίες στη ράχη του ποδιού και/ή στο 1ο μεσοδακτύλιο διάστημα.
• Αστάθεια βάδισης και περπάτημα στα δάκτυλα (ο ασθενής συχνά υιοθετεί χαρακτηριστική στάση βάδισης για να μην “σέρνει” το πόδι).
• Πόνος δεν είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα, αλλά μπορεί να υπάρχει σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών.

Η “πτώση άκρου ποδός” δεν είναι αυτόνομη διάγνωση αλλά κλινικό σημείο που απαιτεί εντοπισμό της αιτίας (νεύρο, ρίζα, ή κεντρικό νευρικό σύστημα).

Πώς ξεχωρίζει από ριζοπάθεια Ο5 ή βλάβη του ισχιακού νεύρου;

Η σωστή διαφορική διάγνωση βασίζεται στη νευρολογική εξέταση, τη μυϊκή κατανομή της αδυναμίας και τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο.

Ένα πρακτικό κλινικό σημείο είναι ο οπίσθιος κνημιαίος μυς, που νευρώνεται από το κνημιαίο νεύρο και συμμετέχει στην έσω στροφή του άκρου ποδός:

• Σε κοινή περονιαία νευροπάθεια, η έσω στροφή συνήθως διατηρείται.
• Σε σοβαρή ριζοπάθεια Ο5, μπορεί να επηρεαστούν η έξω στροφή και η έσω στροφή, λόγω συμμετοχής μυών που δεν νευρώνονται απο το κοινό περονιαίο νεύρο.

Επιπλέον, μια πιο κεντρική βλάβη του ισχιακού νεύρου (πριν τη διαίρεση σε κνημιαίο/περονιαίο) μπορεί να δώσει κλινική εικόνα που μιμείται τη βλάβη στην κεφαλή της περόνης, γι’ αυτό η αξιολόγηση πρέπει να είναι συστηματική.

Πώς τίθεται η διάγνωση (κλινικά, ΕMG/NCV, υπέρηχος, MRI);

Η κλινική εξέταση θέτει την υποψία, ενώ ο ηλεκτροφυσιολογικός και ο απεικονιστικός έλεγχος βοηθούν στην εντόπιση της βλάβης και την αιτιολογία.

Κλινική εξέταση

• Έλεγχος δύναμης ραχιαίας κάμψης και έκτασης δακτύλων.
• Έλεγχος αισθητικότητας στη ράχη του ποδιού και στο 1ο μεσοδακτύλιο διάστημα.
• Δοκιμασία Tinel στην κεφαλή της περόνης (μπορεί να είναι θετική σε παγίδευση, χωρίς να είναι απόλυτα ειδική/ευαίσθητη).

Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (ΕMG/NCV)

• Μελέτη αγωγιμότητας με πιθανή εστιακή επιβράδυνση στην κεφαλή της περόνης (ιδιαίτερα ειδικό εύρημα).
• ΗΜΓ (ΕMG) για σημεία αξονικής βλάβης ή απονεύρωσης στους μύες που νευρώνονται από το εν τω βάθει/επιπολής περονιαίο.
• Σημαντικό: συμπερίληψη της βραχείας κεφαλής του δικεφάλου μηριαίου, μιας και είναι ο μόνος μυς πάνω από το γόνατο με νεύρωση από το περονιαίο νεύρο – αν επηρεάζεται, τότε η βλάβη είναι πιθανότατα εγγύτερα.

Απεικόνιση

• Υπέρηχος: χρήσιμος για εκτίμηση πάχυνσης/συμπίεσης νεύρου και για ανίχνευση κύστεων.
• MRI: ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία μάζας, γαγγλιακής κύστης ή σε υποψία ιατρογενούς βλάβης.

Πότε αρκεί η συντηρητική αντιμετώπιση και τι περιλαμβάνει;

Σε πολλές περιπτώσεις, ιδίως μετά από διάταση/θλάση, η αποκατάσταση μπορεί να γίνει σταδιακά με προσεκτική παρακολούθηση.

Η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει:

• Αποφυγή πίεσης στην περιοχή (π.χ. αποφυγή στάσης σταυροπόδι, προσοχή σε νάρθηκες/γύψους).
• Φυσικοθεραπεία με στόχο την πρόληψη δυσκαμψίας και τη λειτουργική επανεκπαίδευση.
• Νάρθηκα ανάρτησης άκρου ποδός (AFO) όταν υπάρχει πτώση άκρου ποδός, ώστε να μειωθούν οι πτώσεις και να βελτιωθεί η βάδιση.
• Παρακολούθηση με νευρολογική εξέταση και, όπου χρειάζεται, επαναξιολόγηση με ΗΜΓ.

Σε καθαρή εστιακή παγίδευση, η αποτελεσματικότητα των συντηρητικών παρεμβάσεων είναι περιορισμένη. Η αποφόρτιση του άκρου και ο χρόνος βοηθούν, αλλά όταν η αδυναμία επιμένει, ή επιδεινώνεται, χρειάζεται επανεκτίμηση.

Πότε χρειάζεται χειρουργική αποσυμπίεση και ποιοι είναι οι στόχοι;

Η χειρουργική αντιμετώπιση στοχεύει στην άρση της μηχανικής πίεσης και στην αύξηση των πιθανοτήτων νευρικής ανάκαμψης.

Ενδείξεις για χειρουργική διερεύνηση/αποσυμπίεση:

• Σοβαρή παγίδευση με σημαντική λειτουργική έκπτωση.
• Αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης με εμμένουσα αδυναμία/αισθητικές διαταραχές.
• Υποψία ή τεκμηρίωση μάζας που πιέζει το νεύρο (κύστη, όγκος).
• Επιλεγμένες περιπτώσεις όπου η ανάκαμψη από κεντρική κάκωση του κάτω άκρου “ανακόπτεται λειτουργικά” στο ύψος της κεφαλής της περόνης.

Στόχοι χειρουργικής θεραπείας:

1. Αποσυμπίεση του νεύρου από τις περιτονιακές ταινίες/δομές.
2. Νευρόλυση όταν ενδείκνυται, με προσεκτικό χειρισμό των νευρικών ινών.
3. Αν υπάρχει ειδική αιτία (π.χ. κύστη), αντιμετώπιση της αιτίας ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.

Τι είναι οι γαγγλιακές κύστεις και γιατί έχουν ιδιαίτερη σημασία;

Οι γαγγλιακές κύστεις είναι μία ειδική καηγορία συμπίεσης που απαιτεί ειδική αντιμετώπιση και όχι μόνο χειρουργική αποσυμπίεση του νεύρου.

Οι γαγγλιακές κύστεις μπορεί να σχετίζονται με εκφυλιστικές αλλοιώσεις της κνημοπερονιαίας άρθρωσης και να ασκούν πίεση στο κοινό περονιαίο νεύρο:

• είτε ως ενδονευρική κύστη (μέσω αρθρικού κλάδου),
• είτε ως εξωνευρική κύστη που “ακολουθεί” την πορεία του νεύρου.

Η αντιμετώπιση συνήθως δεν είναι απλή “παροχέτευση”: στόχος είναι να διακοπεί η επικοινωνία της κύστης με την άρθρωση/αρθρικό κλάδο, ώστε να γίνει αποσυμπίεση και να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.

Τι να περιμένω στην πορεία – χρόνος αποκατάστασης & πρόγνωση;

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον μηχανισμό της βλάβης και την νευρολογική εικόνα πριν από την έναρξη θεραπείας.

Σε γενικές γραμμές:

• Σε διάταση/θλάση του νεύρου, η βελτίωση μπορεί να είναι σταδιακή και να απαιτεί εβδομάδες έως μήνες.
• Σε εστιακή παγίδευση, τα αποτελέσματα μετά από αποσυμπίεση είναι συχνά πολύ καλά, ιδιαίτερα όταν υπάρχει υπολειπόμενη νευρολογική λειτουργία.
• Σε τραυματικές ρήξεις ή σοβαρές κακώσεις, η αποκατάσταση μπορεί να είναι πιο αργή και αβέβαιη.
• Σε συστηματικές νευροπάθειες ή σε κεντρικές βλάβες (ισχιακό ν.), τα αποτελέσματα είναι πιο μεταβλητά και απαιτείται εξατομικευμένος σχεδιασμός.

Η πορεία παρακολουθείται κυρίως με την κλινική εξέταση και όπου χρειάζεται ΗΜΓ(EMG). Η αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος είναι το αποτέλεσμα επανανεύρωσης και απαιτεί χρόνο.