Πρωτοπαθής Αγγειίτιδα Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (PACNS)

Διαγνωστήκατε με αγγειίτιδα ΚΝΣ – τι σημαίνει αυτό για εσάς;

Η διάγνωση αγγειίτιδας ΚΝΣ σημαίνει ότι υπάρχει φλεγμονή στα αγγεία του εγκεφάλου σας. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μικρές ή μεγαλύτερες βλάβες στον εγκέφαλο, από μικρά «στίγματα» στη μαγνητική μέχρι πραγματικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Για εσάς ή την οικογένειά σας αυτό σημαίνει:

• χρειάζεται εξειδικευμένη διερεύνηση για να αποκλειστούν δευτεροπαθείς αιτιολογίες (λοιμώξεις, άλλες αγγειίτιδες, RCVS κ.λπ.),
• η θεραπεία θα είναι μακροχρόνια (μήνες–χρόνια) και συχνά περιλαμβάνει ανοσοκαταστολή,
• η έγκαιρη σωστή διάγνωση μπορεί να προλάβει νέες βλάβες και μόνιμη αναπηρία.

Τι ακριβώς είναι η αγγειίτιδα του ΚΝΣ;

Αγγειίτιδα ΚΝΣ σημαίνει φλεγμονή στο τοίχωμα των αρτηριών (και μερικές φορές φλεβών) μέσα στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό. Διακρίνουμε:

• Πρωτοπαθής αγγειίτιδα ΚΝΣ (PACNS): προσβάλλονται μόνο αγγεία του εγκεφάλου/νωτιαίου μυελού, χωρίς άλλη συστηματική αγγειίτιδα ή νόσο οργάνων (νεφρά, πνεύμονες κ.λπ.).
• Δευτεροπαθής αγγειίτιδα ΚΝΣ: η φλεγμονή των αγγείων οφείλεται σε κάτι άλλο – συστηματική αγγειίτιδα (π.χ. Wegener, PAN, Churg–Strauss), αυτοάνοσο νόσημα, λοίμωξη, φάρμακο, ουσία.

Στην PACNS τα μικρά και μεσαία αγγεία φλεγμαίνουν, το τοίχωμα παχαίνει, ο αυλός στενεύει ή σπανιότερα «διαχωρίζεται», προκαλώντας:

• μικρά ισχαιμικά έμφρακτα,
• θρόμβωση,
• μικρές αιμορραγίες.

Αίτια & παράγοντες κινδύνου – πρωτοπαθής vs δευτεροπαθής

Στην πρωτοπαθή αγγειίτιδα ΚΝΣ η ακριβής αιτία δεν είναι γνωστή. Πιθανολογείται ότι:

• κάποιο ανοσολογικό αίτιο ενεργοποιεί τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα,
• δημιουργείται φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων (συχνά με κοκκιωματώδη εικόνα),
• η διαδικασία περιορίζεται, για λόγους που δεν κατανοούμε πλήρως, στον εγκέφαλο/νωτιαίο μυελό.

Στη δευτεροπαθή αγγειίτιδα ΚΝΣ, τα αγγεία του εγκεφάλου φλεγμαίνουν ως μέρος:

• συστηματικής αγγειίτιδας (Wegener, PAN, Churg–Strauss, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα κ.ά.),
• λοιμώξεων (ιογενείς, βακτηριακές, μυκητιασικές – π.χ. HIV, σύφιλη),
• αυτοάνοσων νοσημάτων (ΣΕΛ, Sjögren κ.λπ.),
• φαρμάκων ή ουσιών (ορισμένα αντικαρκινικά, ανοσοθεραπείες, ναρκωτικά),
• κακοηθειών (π.χ. λεμφώματα, αγγειοκεντρικές λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές).

Η λεπτομερής διερεύνηση έχει στόχο να απαντήσει: «Πρόκειται για καθαρή πρωτοπαθή (PACNS) ή για δευτεροπαθή αγγειίτιδα;», γιατί η απάντηση αυτή καθορίζει και τη θεραπεία.

Ποια είναι τα συμπτώματα & πώς εξελίσσεται;

Η PACNS συνήθως έχει ύπουλη, υποξέα έναρξη. Τυπικά συμπτώματα:

• επίμονος ή νέος πονοκέφαλος που δεν μοιάζει με τους «συνηθισμένους»,
• κόπωση, δυσκολία συγκέντρωσης, «θόλωση» σκέψης, διαταραχές μνήμης,
• αλλαγές προσωπικότητας, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη ή απάθεια,
• εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (αδυναμία στο χέρι/πόδι, δυσκολία στην ομιλία, οπτικά φαινόμενα),
• επιληπτικές κρίσεις,
• διαταραχές βάδισης ή ισορροπίας, ανάλογα με τις βλάβες στη μαγνητική.

Η πορεία χωρίς θεραπεία μπορεί να είναι:

• σταδιακά προοδευτική (νέα μικρά «εγκεφαλικά» και επιδείνωση γνωστικών λειτουργιών),
• ή διαλείπουσα, με επεισόδια επιδείνωσης–ύφεσης.

Συχνός «μιμητής» είναι το σύνδρομο αναστρέψιμου εγκεφαλικού αγγειοσπάσμου(RCVS), όπου έχουμε απότομο, «κεραυνοβόλο» πονοκέφαλο σε νεότερες συνήθως γυναίκες, με φυσιολογικούς δείκτες ΕΝΥ και παροδικό αγγειόσπασμο που υποστρέφει. Η διάκριση PACNS από RCVS είναι κρίσιμη γιατί η θεραπεία είναι εντελώς διαφορετική.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η PACNS είναι διάγνωση εξ’αποκλεισμού. Δεν υπάρχει μία «μοναδική αιματολογική εξέταση» που να την επιβεβαιώνει. Χρειάζεται συνδυασμός:

1. Εργαστηριακός έλεγχος αίματος

• Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP.
• Ανοσολογικός έλεγχος: ANA, RF, p-ANCA, c-ANCA, αντι-SSA/SSB, συμπλήρωμα, κρυοσφαιρίνες.
• Έλεγχος παρουσίας συνοδών λοιμώξεων.

Στην καθαρή PACNS πολλές φορές τα παραπάνω είναι φυσιολογικά.

2. Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΟΝΠ/ΕΝΥ)

• Ήπια αύξηση λευκών κυττάρων (λεμφοκύτταρα) & πρωτεΐνης.
• Σπάνια ολιγοκλωνικές ζώνες (μπορεί να μιμούνται σκλήρυνση κατά πλάκας).
• Ταυτόχρονος αποκλεισμός ιογενών/μυκητιασικών μηνιγγίτιδων με ειδικές εξετάσεις (PCR, καλλιέργειες).

3. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI)

• Πολλαπλές αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις, κυρίως ισχαιμικές, στη λευκή και φαιά ουσία.
• Συχνά ενίσχυση με σκιαγραφικό γύρω από αγγεία ή μηνίγγες.
• Η MRI είναι συνήθως παθολογική στην PACNS, άρα φυσιολογική MRI κάνει τη διάγνωση πολύ λιγότερο πιθανή.

4. Αγγειογραφία εγκεφάλου (DSA / MRA / CTA)

• Αναζήτηση «beading» – εναλλαγές στενώσεων και διατάσεων σε πολλαπλά αγγεία.
• Πολλαπλές τμηματικές στενώσεις σε διάφορες αγγειακές περιοχές.

5. Βιοψία εγκεφάλου (gold standard)

Όταν όλα τα παραπάνω συνηγορούν υπέρ πρωτοπαθούς αγγειίτιδας αλλά υπάρχει αμφιβολία στη διάγνωση ή πριν ξεκινήσει επιθετική ανοσοκαταστολή, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική βιοψία.

Πότε είναι επικίνδυνη & χρειάζεται άμεση δράση;

Η αγγειίτιδα ΚΝΣ θεωρείται επείγουσα και δυνητικά απειλητική για τη ζωή όταν:

• υπάρχουν επαναλαμβανόμενα ή εκτεταμένα εγκεφαλικά επεισόδια,
• υπάρχει ραγδαία επιδείνωση μνήμης, επιπέδου συνείδησης ή συμπεριφοράς,
• εμφανίζονται συχνές ή δύσκολα ελεγχόμενες επιληπτικές κρίσεις,
• η MRI δείχνει πολλές νέες βλάβες σε μικρό χρονικό διάστημα.

Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως χρειάζεται:

• εισαγωγή σε εξειδικευμένη νευρολογική κλινική με νευροχειρουργική κάλυψη,
• ταχεία ολοκλήρωση διερεύνησης,
• έναρξη υψηλών δόσεων κορτιζόνης ± επιπλέον ανοσοκαταστολής.

Ποιες είναι οι θεραπείες; (κορτιζόνη & ανοσοκατασταλτικά)

Στόχος της θεραπείας είναι να «αναστρέψει» τη φλεγμονή των αγγείων ώστε να σταματήσει η δημιουργία νέων βλαβών. Συνήθως εφαρμόζουμε δύο φάσεις:

1. Επαγωγή ύφεσης (induction)

• Υψηλές δόσεις κορτιζόνης – συχνά με ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη 1 g/ημέρα για 3 ημέρες και στη συνέχεια από του στόματος πρεδνιζόνη με σταδιακή μείωση.
• Κυκλοφωσφαμίδη (per os ή ενδοφλέβια) ή rituximab σε πιο βαριές ή εκτεταμένες περιπτώσεις για ισχυρότερη ανοσοκαταστολή.

2. Διατήρηση ύφεσης (maintenance)

• Όταν η νόσος μπει σε ύφεση, η βαριά θεραπεία (κυκλοφωσφαμίδη/rituximab) διακόπτεται για να μειωθούν οι παρενέργειες (μυελοκαταστολή, κυστίτιδα κ.ά.).
• Συνέχεια με ηπιότερα ανοσοκατασταλτικά όπως μυκοφαινολάτη μοφετίλη για ~18 μήνες μετά την ύφεση.
• Σταδιακή μείωση της κορτιζόνης υπό στενή παρακολούθηση.

Καθ’ όλη τη διάρκεια:

• ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά με αιματολογικές/βιοχημικές εξετάσεις και έλεγχο οστικής πυκνότητα,
• γίνονται επαναληπτικές MRI/αγγειογραφίες όπου χρειάζεται,
• ο ασθενής προστατεύεται από λοιμώξεις με εμβολιασμούς και, αν χρειαστεί, προφυλακτική αγωγή.

Ρόλος αγγειογραφίας & βιοψίας εγκεφάλου – πότε χρειάζεται «χειρουργείο»;

Η αγγειογραφία εγκεφάλου (ψηφιακή – DSA) είναι επεμβατική εξέταση. Χρησιμοποιείται για:

• αναζήτηση τυπικών στενώσεων/διατάσεων («beading»),
• αποκλεισμό άλλων αιτίων (ανευρύσματα, AVM, δυσπλασίες κ.λπ.).

Η βιοψία εγκεφάλου είναι μια ελάχιστα επεμβατική νευροχειρουργική επέμβαση που:

• γίνεται συνήθως από το μη επικρατούν ημισφαίριο (δεξιά μετωπιαία ή κροταφική περιοχή),
• περιλαμβάνει μικρή κρανιοτομία και λήψη τμήματος σκληράς/μηνίγγων + εγκεφαλικού φλοιού (~1 cm²),
• το δείγμα στέλνεται για εξειδικευμένη παθολογοανατομική εξέταση.

Πότε τη σκεφτόμαστε σοβαρά;

• όταν η διάγνωση παραμένει αβέβαιη παρά πλήρη διαγνωστική διερεύνηση,
• όταν πρέπει να ξεκινήσει επιθετική ανοσοκαταστολή, αλλά θέλουμε τη μέγιστη δυνατή βεβαιότητα,
• όταν υπάρχει υποψία άλλης νόσου (π.χ. λεμφώματος, λοίμωξης) που μπορεί να αλλάξει εντελώς τη θεραπεία.

Πρόγνωση & μακροχρόνια πορεία

Παλαιότερα η PACNS είχε πολύ κακή πρόγνωση. Με τη σύγχρονη ανοσοκατασταλτική θεραπεία:

• μεγάλο ποσοστό ασθενών (~80%) μπορεί να έχει καλή λειτουργική έκβαση όταν θεραπευτεί έγκαιρα,
• η θνητότητα έχει σημαντικά μειωθεί σε έμπειρα κέντρα,
• κάποιοι ασθενείς μπορεί να έχουν μόνιμα γνωστικά ή νευρολογικά ελλείμματα από παλαιότερες βλάβες.

Παράγοντες κακής πρόγνωσης:

• εκτεταμένα εγκεφαλικά επεισόδια εγκατεστημένα από την πρώτη εμφάνιση του ασθενούς,
• σοβαρή γνωστική διαταραχή ή βαριά εστιακά ελλείμματα προ θεραπείας,
• προσβολή μεγάλων αγγείων,
• καθυστερημένη διάγνωση & έναρξη θεραπείας.

Χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση για έλεγχο υποτροπών, ρύθμιση θεραπείας και αντιμετώπιση πιθανών παρενεργειών της ανοσοκαταστολής.

Καθημερινότητα, εργασία & πρακτικές συμβουλές

Η ζωή με αγγειίτιδα ΚΝΣ, βασικά σημεία:

• Ρύθμιση θεραπείας & επισκέψεις: τακτικές επισκέψεις σε νευρολόγο/ρευματολόγο, έλεγχοι αίματος, MRI όπου χρειάζεται.
• Επαγγελματική δραστηριότητα: πολλοί ασθενείς μπορούν να εργαστούν, συχνά με τροποποίηση ωραρίου και εργασιακού στρες – αυτό εξατομικεύεται.
• Νοητική λειτουργία: βοηθούν ασκήσεις μνήμης, νοητικής ενδυνάμωσης, νευροψυχολογική υποστήριξη.
• Πρόληψη λοιμώξεων: εμβολιασμοί (σύμφωνα με τον θεράποντα), αποφυγή επαφής με άτομα με λοιμώξεις, προσοχή σε πυρετό.
• Τρόπος ζωής: αποφυγή καπνίσματος, καλή ρύθμιση πίεσης–σακχάρου, ήπια άσκηση, μεσογειακή διατροφή.

Πότε είναι επείγον & πότε πρέπει να πάω άμεσα σε νοσοκομείο;

Καλέστε 166 ή πηγαίνετε άμεσα σε Τμήμα Επειγόντων αν εμφανιστεί:

• ξαφνική αδυναμία σε χέρι/πόδι ή πτώση προσώπου,
• ξαφνική δυσκολία στην ομιλία ή κατανόηση λόγου,
• νέα έντονη επιληπτική κρίση (σπασμοί), ιδιαίτερα αν κρατήσει πάνω από 5 λεπτά,
• ξαφνική σύγχυση, απώλεια επαφής με το περιβάλλον ή απώλεια συνείδησης,
• «κεραυνοβόλος» πονοκέφαλος, ο χειρότερος της ζωής σας.