Αυτόματη Αιμορραγία Παρεγκεφαλίδας

Διαγνωστήκατε με αιμορραγία παρεγκεφαλίδας – τι σημαίνει αυτό;

Η διάγνωση σημαίνει ότι ένα αγγείο στην παρεγκεφαλίδα έχει σπάσει και έχει δημιουργηθεί αιμάτωμα σε έναν πολύ «στενό» χώρο στο πίσω μέρος του κρανίου (οπίσθιος βόθρος). Αυτό μπορεί:

• να πιέζει την παρεγκεφαλίδα, προκαλώντας αστάθεια και ζάλη,
• να πιέζει το εγκεφαλικό στέλεχος, που ελέγχει αναπνοή & καρδιακή λειτουργία,
• να μπλοκάρει την 4η κοιλία, προκαλώντας υδροκεφαλία και αυξημένη ενδοκράνια πίεση.

Για εσάς ή την οικογένειά σας αυτό σημαίνει μια κρίσιμη αλλά αντιμετωπίσιμη κατάσταση, όπου η άμεση αξιολόγηση από εξειδικευμένη ομάδα (νευροχειρουργός, νευρολόγος, εντατικολόγος) είναι καθοριστική για το αποτέλεσμα.

Τι ακριβώς είναι η αυτόματη αιμορραγία παρεγκεφαλίδας;

«Αυτόματη» σημαίνει ότι η αιμορραγία δεν προκλήθηκε από χτύπημα ή σοβαρό τραύμα, ούτε από εμφανή αγγειακή δυσπλασία ή όγκο. Τυπικά:

• προέρχεται από ρήξη ενός μικρού αρτηριδίου κοντά στον οδοντωτό πυρήνα,
• το αίμα διασπά τις δεσμίδες της παρεγκεφαλίδας και μπορεί να επεκταθεί στο άλλο ημισφαίριο,
• συχνά επεκτείνεται προς τον 4ο κοιλία, προκαλώντας απόφραξη του ΕΝΥ και υδροκεφαλία,
• σπανιότερα επεκτείνεται άμεσα εντός του εγκεφαλικού στελέχους (πολύ βαριά πρόγνωση).

Η αιμορραγία παρεγκεφαλίδας είναι επείγον νευροχειρουργικό περιστατικό, γιατί ο χώρος του οπισθίου βόθρου είναι μικρός και μια σχετικώς «μέτρια» αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει πολύ σοβαρή πίεση σε ζωτικές δομές.

Αίτια & παράγοντες κινδύνου

Τα πιο συχνά αίτια είναι:

• Αρτηριακή υπέρταση – ευθύνεται για ≥ 60% των περιπτώσεων. Σε έως 20% υπάρχει υπερτασική κρίση κατά την προσβολή.
• Εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια – σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, με «εύθραυστα» αγγεία.
• Διαταραχές πήξης – συγγενείς ή επίκτητες (ηπατοπάθεια, θρομβοπενία κ.ά.).
• Φάρμακα – αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, DOACs), αντιαιμοπεταλιακά, αρρύθμιστη αντιθρομβωτική αγωγή.
• Κατάχρηση αλκοόλ ή διεγερτικών ουσιών (κοκαΐνη, αμφεταμίνες).

Σε 15–20% των ασθενών υπάρχει ιστορικό προηγούμενου εγκεφαλικού (ισχαιμικού ή αιμορραγικού), και σε ορισμένες περιπτώσεις η αιμορραγία μπορεί να είναι αιμορραγική μετατροπή σιωπηλού (παλαιού) εμφράκτου της παρεγκεφαλίδας.

Ο σημαντικότερος παράγοντας που μπορούμε να επηρεάσουμε είναι η καλή, μακροχρόνια ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

Ποια είναι τα συμπτώματα & πώς εξελίσσεται;

Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται απότομα και μπορεί να περιλαμβάνουν:

• έντονη ζάλη / ίλιγγο,
• αστάθεια, δυσκολία στο περπάτημα, πτώσεις, αδυναμία να σταθεί ο ασθενής όρθιος,
• πονοκέφαλο, συχνά οπισθοαυχενικό ή ινιακό,
• ναυτία και επαναλαμβανόμενους εμετούς,
• διπλωπία, θολή όραση, νυσταγμό,
• δυσαρθρία (δυσκολία στην άρθρωση του λόγου),
• διαταραχή επιπέδου συνείδησης (υπνηλία έως κώμα).

Ιδιαίτερα επικίνδυνο είναι ότι η επιδείνωση μπορεί να είναι ταχεία και απρόβλεπτη, συχνά μέσα στις πρώτες 24–72 ώρες, καθώς:

• το αιμάτωμα μπορεί να μεγαλώσει,
• το οίδημα γύρω από την αιμορραγία αυξάνεται,
• μπορεί να αναπτυχθεί υδροκεφαλία με απότομη επιδείνωση.

Περίπου 1/3 των ασθενών φθάνουν στο νοσοκομείο ήδη σε κωματώδη κατάσταση.

Πώς γίνεται η διάγνωση & τι δείχνει η απεικόνιση;

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και κυρίως στην επείγουσα απεικόνιση:

• Αξονική τομογραφία (CT) – είναι το «gold standard» στην οξεία φάση: δείχνει γρήγορα τη θέση, το μέγεθος του αιματώματος, αν αφορά ημισφαίριο ή τον σκώληκα, αν επεκτείνεται στον 4ο κοιλία, αν υπάρχει υδροκεφαλία ή «στενός» οπίσθιος βόθρος (πίεση στις βασικές δεξαμενές).
• MRI – μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά, ειδικά αν υπάρχει υποψία για αγγειακή ανωμαλία, παλαιότερα επεισόδια ή υποκείμενο έμφρακτο.
• Αγγειογραφία / CTA / MRA – σε επιλεγμένες περιπτώσεις, για αποκλεισμό αγγειακής δυσπλασίας, ανευρύσματος κ.λπ.

Σημαντικά απεικονιστικά στοιχεία που επηρεάζουν αποφάσεις:

• μέγεθος αιματώματος (π.χ. διάμετρος > 3 cm θεωρείται υψηλού κινδύνου),
• βαθμός συμπίεσης / εξάλλειψης της 4ης κοιλίας,
• παρουσία υδροκεφαλίας & διεύρυνσης 3ης και πλαγίων κοιλιών,
• «στενός» οπίσθιος βόθρος (συμπιεσμένες βασικές δεξαμενές),
• αν αφορά κυρίως τον scώληκα της παρεγκεφαλίδας ή ημισφαίριο – οι αιμορραγίες του σκώληκα συχνά χρειάζονται παρέμβαση σε μικρότερο μέγεθος λόγω εγγύτητας στο στέλεχος.

Πότε χρειάζεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση;

Σύμφωνα με τις σύγχρονες οδηγίες (AHA/ASA) και τις μεγαλύτερες σειρές:

Χειρουργείο (εκκένωση) συνιστάται όταν:

• ο ασθενής επιδεινώνεται νευρολογικά ή βρίσκεται σε μέτρια/βαριά κατάσταση,
• υπάρχει συμπίεση ή εξαφάνιση της 4ης κοιλίας,
• υπάρχει υδροκεφαλία με κλινική επιδείνωση,
• το αιμάτωμα είναι γενικά > 3 cm σε διάμετρο (συχνά χαμηλότερο όριο στις αιμορραγίες του σκώληκα),
• υπάρχουν σημεία πίεσης επί του εγκεφαλικού στελέχους.

Σε ασθενείς με καλή νευρολογική κατάσταση (GCS ≥ 13), μικρό αιμάτωμα (< 3 cm), χωρίς υδροκεφαλία ή πίεση στελέχους, μπορεί να επιλεγεί στενή συντηρητική παρακολούθηση με επαναλαμβανόμενες νευρολογικές εξετάσεις και CT.

Ποιες χειρουργικές επιλογές υπάρχουν;

Στόχος της επέμβασης είναι να αποσυμπιέσει τον οπίσθιο βόθρο, να αφαιρέσει το αιμάτωμα και να αποκαταστήσει τη ροή του ΕΝΥ.

Κλασική υπινιακή κρανιεκτομία και εκκένωση του αιματώματος

• Γίνεται τομή στη μέση γραμμή ή παραμεσότητα στο πίσω μέρος του κεφαλιού.
• Αφαιρείται τμήμα του ινιακού οστού (υπινιακή κρανιεκτομή ή κρανιοτομία).
• Ανοίγεται η σκληρά μήνιγγα, προσεγγίζεται το αιμάτωμα και αφαιρείται με μικροχειρουργική τεχνική.
• Γίνεται σχολαστική αιμόσταση και συνήθως πλαστική της σκληράς με συνθετικό μόσχευμα.

Παροχέτευση κοιλιών (EVD) σε συνδυασμό με εκκένωση

• Τοποθετείται εξωτερική παροχέτευση στην πλάγια κοιλία για αντιμετώπιση του υδροκεφάλου.
• Συνδυάζεται σχεδόν πάντα με εκκένωση του αιματώματος, διότι μεμονωμένα η παροχέτευση ΕΝΥ δεν επαρκεί μακροπρόθεσμα.

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (ενδοσκοπική εκκένωση, στερεοτακτική παροχέτευση με θρομβολυτικά) είναι πιο περιορισμένες στην παρεγκεφαλίδα και εφαρμόζονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα, ανάλογα με τη μορφολογία του αιματώματος.

Ρόλος παροχέτευσης ΕΝΥ & κίνδυνος «ανάστροφου» εγκολεασμού

Η τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού (EVD) βοηθά στην άμεση αντιμετώπιση του υδροκεφάλου. Ωστόσο:

• αν γίνει μεμονωμένα, χωρίς εκκένωση του αιματώματος, μπορεί να είναι ανεπαρκής, γιατί το πρόβλημα παραμένει η απευθείας πίεση στο εγκεφαλικό στέλεχος.
• υπάρχει θεωρητικός κίνδυνος «ανάστροφου» εγκολεασμού (upward herniation) αν εκπτυχθεί πολύ γρήγορα ο υπερσκηνιδιακός χώρος ενώ παραμένει το φαινόμενο μάζας στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο.

Γι’ αυτό, σε σοβαρές αιμορραγίες παρεγκεφαλίδας, η παροχέτευση ΕΝΥ:

• χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με χειρουργική εκκένωση,
• ή εφαρμόζεται με προσεκτική ρύθμιση του επιπέδου παροχέτευσης ΕΝΥ (π.χ. 15–20 cm H₂O) και στενή παρακολούθηση, όταν το αιμάτωμα είναι μικρό.

Πρόγνωση, κίνδυνοι & έκβαση

Η αυτόματη αιμορραγία παρεγκεφαλίδας έχει σχετικά υψηλή θνητότητα, με ποσοστά που σε ορισμένες σειρές φθάνουν έως και 50–75% σε βαριά περιστατικά. Σε πιο σύγχρονες σειρές με επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση:

• η θνητότητα κυμαίνεται περίπου 25–55%,
• ένα σημαντικό ποσοστό (~50%) των επιζώντων μπορεί να έχει καλή λειτουργική έκβαση (GOS 4–5).

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση:

• Αρχική νευρολογική κατάσταση (GCS) – όσο υψηλότερη τόσο καλύτερη πρόγνωση.
• Μέγεθος αιματώματος και βαθμός πίεσης στην 4η κοιλία/στέλεχος.
• Παρουσία υδροκεφαλίας & «στενός» οπισθίος κρανιακός βόθρος.
• Συνοδά νοσήματα (διαβήτης, ηπατοπάθεια, αιματολογικές διαταραχές κ.λπ.).
• Χρόνος που μεσολαβεί έως την χειρουργική αποσυμπίεση όταν αυτή ενδείκνυται.

Ακόμη και σε βαρειά εικόνα, ταχεία χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με έστω και ελάχιστη λειτουργία στελέχους μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση και την έκβαση – γι’ αυτό συχνά προκρίνεται επιθετική αντιμετώπιση.

Καθημερινότητα & αποκατάσταση μετά την αιμορραγία παρεγκεφαλίδας

Οι επιζώντες μπορεί να αντιμετωπίζουν:

• αστάθεια, αταξία, διαταραχές συντονισμού (συχνές πτώσεις),
• δυσκολία στην άρθρωση και ομιλία,
• κόπωση, ζάλη, πονοκεφάλους,
• άγχος, διαταραχές συναισθήματος.

Η διεπιστημονική αποκατάσταση είναι κρίσιμη:

• φυσικοθεραπεία για ισορροπία & βάδιση,
• εργοθεραπεία για λεπτές κινήσεις & αυτοεξυπηρέτηση,
• λογοθεραπεία όπου χρειάζεται,
• νευροψυχολογική υποστήριξη & ψυχολογική συμβουλευτική για τον ασθενή & την οικογένεια.

Στόχος είναι η μέγιστη δυνατή αυτονομία και η προσαρμογή του περιβάλλοντος (σπίτι, δουλειά) στις νέες ανάγκες.

Πότε είναι επείγον & τι πρέπει να κάνω;

Η αιμορραγία παρεγκεφαλίδας είναι πάντα επείγον περιστατικό. Καλέστε άμεσα 166 αν εσείς ή κάποιος δίπλα σας εμφανίσει:

• ξαφνική έντονη ζάλη με αδυναμία να σταθεί ή να περπατήσει,
• έκδηλη αστάθεια / διαταραχές βάδισης,
• αιφνίδιο δυνατό πονοκέφαλο με εμετούς,
• διπλωπία, θολή όραση ή αφύσικες κινήσεις οφθαλμών,
• ξαφνική υπνηλία, σύγχυση ή απώλεια συνείδησης.