Αυτόματη Ενδοεγκεφαλική Αιμορραγία (ICH)

Διαγνωστήκατε με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία – τι σημαίνει αυτό;

Η φράση «ενδοεγκεφαλική αιμορραγία» σημαίνει ότι έχει ραγεί ένα αγγείο μέσα στον εγκέφαλο και το αίμα έχει συγκεντρωθεί ως αιμάτωμα στον εγκεφαλικό ιστό. Δεν μιλάμε για αιμορραγία γύρω από τον εγκέφαλο (π.χ. υπαραχνοειδής) αλλά μέσα στο παρέγχυμα του εγκεφάλου.

Για εσάς ή το αγαπημένο σας πρόσωπο αυτό συνεπάγεται:

• οξύ νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, διαταραχές ομιλίας, αστάθεια κ.λπ.),
• κίνδυνο επέκτασης της αιμορραγίας τις πρώτες ώρες,
• κίνδυνο οιδήματος και αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης,
• ανάγκη για άμεση, εντατική νοσηλεία σε νοσοκομείο με νευροχειρουργική κάλυψη.

Στόχος της ομάδας είναι να σταθεροποιήσει την κατάσταση, να σταματήσει την αιμορραγία ή να την απομακρύνει όπου χρειάζεται και να εξασφαλίσει όσο το δυνατόν καλύτερη λειτουργική έκβαση.

Τι ακριβώς είναι η αυτόματη υπερσκηνιδιακή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία;

Με τον όρο αυτόματη εννοούμε αιμορραγία που δεν οφείλεται σε τραυματισμό, όγκο, ρήξη ανευρύσματος, φλεβική θρόμβωση ή άλλη εμφανή αιτία. Συνήθως πρόκειται για:

• ρήξη μικρών διατιτραινουσών αρτηριδίων,
• στα οποία χρόνια υπέρταση προκαλεί λιποϋαλίνωση & μικροαθηρώματα,
• ή για εύθραυστα αγγεία λόγω εγκεφαλικής αμυλοειδικής αγγειοπάθειας σε μεγαλύτερες ηλικίες (κυρίως λοβιακές αιμορραγίες).

Ο όρος υπερσκηνιδιακή αναφέρεται στα αιματώματα πάνω από το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας – δηλαδή στα ημισφαίρια του εγκεφάλου (λοβούς, βασικά γάγγλια, θάλαμο).

Αίτια & παράγοντες κινδύνου

Σημαντικούς ρόλους παίζουν:

• Ηλικία – ο ισχυρότερος μη τροποποιήσιμος παράγοντας.
• Χρόνια αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση – ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας. Συστολική > 160 mmHg ή διαστολική > 110 mmHg αυξάνει τον κίνδυνο περίπου 5,5 φορές.
• Αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη, DOACs) – αυξάνουν την πιθανότητα αιμορραγίας και την τάση επέκτασης του αιματώματος.
• Αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, διπλή αγωγή κ.λπ.) – αυξάνουν την πιθανότητα, τον όγκο και τη θνητότητα της ICH.
• Κατάχρηση αλκοόλ ή διεγερτικών (κοκαΐνη, αμφεταμίνες).
• Χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης σε ορισμένες μελέτες.
• Αγγειακές παθήσεις (εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια σε ηλικιωμένους).

Η συστηματική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και η σωστή χρήση αντιπηκτικών/αντιαιμοπεταλιακών σε συνεργασία με τον θεράποντα γιατρό είναι κομβικά μέτρα πρόληψης.

Ποια είναι τα συμπτώματα & πώς εξελίσσεται;

Η κλασική εικόνα είναι ξαφνική έναρξη συμπτωμάτων μέσα σε δευτερόλεπτα ή λεπτά. Συχνά περιλαμβάνει:

• έντονη αδυναμία / παράλυση στη μία πλευρά του σώματος,
• διαταραχές ομιλίας ή κατανόησης,
• διαταραχές όρασης ή αισθητικότητας,
• αιφνίδιο δυνατό πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο,
• σύγχυση, υπνηλία, μέχρι και απώλεια συνείδησης.

Το αιμάτωμα μπορεί να:

• παραμείνει σταθερό,
• ή να μεγαλώσει τις πρώτες ώρες, επιδεινώνοντας την κατάσταση.

Σε αρκετούς ασθενείς το αίμα επεκτείνεται και στις κοιλίες του εγκεφάλου (ενδοκοιλιακή αιμορραγία – IVH), κάτι που συνδέεται με βαρύτερη πρόγνωση.

Πώς γίνεται η διάγνωση & τι είναι το ICH score;

Η διάγνωση γίνεται επείγοντα με:

• Αξονική (CT) εγκεφάλου – γρήγορα δείχνει το αιμάτωμα, τη θέση, το μέγεθος και την παρουσία ενδοκοιλιακής αιμoρραγίας ή υδροκεφαλίας.
• MRI – χρήσιμη σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. για διάγνωση υποκείμενης αγγειοπάθειας, παλαιών αιμορραγιών).
• Αγγειογραφία / CTA / MRA – όταν υπάρχει υποψία για ανεύρυσμα ή αγγειακή δυσπλασία.

Για την εκτίμηση της βαρύτητας χρησιμοποιείται συχνά το ICH score, που λαμβάνει υπόψη:

• την ηλικία (> 80 ετών),
• αν η αιμορραγία είναι υπερ- ή υπο του σκηνιδίου,
• την παρουσία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας,
• τον όγκο του αιματώματος (> 30 ml),
• τη βαθμολογία Glasgow Coma Scale (GCS) κατά την εισαγωγή του ασθενούς.

Όσο πιο υψηλό το ICH score, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα θανάτου μέσα στις πρώτες 30 ημέρες. Το score είναι εργαλείο πρόγνωσης – δεν αντικαθιστά την κλινική κρίση και τη διεξοδική συζήτηση με την οικογένεια του ασθενούς.

Ποια είναι η εντατική / συντηρητική αντιμετώπιση;

Όλοι οι ασθενείς με αυτόματη ICH χρειάζονται:

• Άμεση εισαγωγή σε νοσοκομείο, συχνά σε ΜΕΘ ή Μονάδα Εγκεφαλικού,
• σταθεροποίηση αεραγωγού, αναπνοής & κυκλοφορίας,
• στενή νευρολογική παρακολούθηση,
• αντιμετώπιση αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (οσμοθεραπεία κ.λπ.),
• ρύθμιση αρτηριακής πίεσης – επιθετικό αλλά ελεγχόμενο κατέβασμα της πίεσης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος επέκτασης αιματώματος χωρίς να επιδεινωθεί η εγκεφαλική αιμάτωση.
• διόρθωση διαταραχών γλυκόζης, ηλεκτρολυτών, θερμοκρασίας.

Μεγάλα διεθνή πρωτόκολλα (INTERACT, ATACH κ.λπ.) μελετούν πόσο «στενή» πρέπει να είναι η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, αλλά σε κλινικό επίπεδο ο στόχος είναι να αποφεύγονται πολύ υψηλές τιμές που ευνοούν την αιμορραγία.

Αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά & αναστροφή – γιατί έχει σημασία;

Αν η αιμορραγία σχετίζεται με αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη, DOACs), χρειάζεται:

• άμεση διακοπή του φαρμάκου,
• αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης με εξειδικευμένα σκευάσματα (π.χ. βιταμίνη Κ, PCC, ειδικά αντίδοτα ανάλογα με το φάρμακο – σύμφωνα με τα διαθέσιμα πρωτόκολλα),
• παλαιότερα χρησιμοποιούνταν FFP, αλλά χρειάζεται μεγάλος όγκος και αργεί η πλήρης αναστροφή.

Αν η αιμορραγία σχετίζεται με αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη κ.λπ), το θέμα είναι πιο ασαφές. Γνωρίζουμε ότι:

• η διπλή αγωγή (π.χ. ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη) αυξάνει τον κίνδυνο και τον όγκο της αιμορραγίας,
• η αποτελεσματικότητα της μετάγγισης αιμοπεταλίων παραμένει υπό διερεύνηση σε κλινικές μελέτες,
• η απόφαση εξατομικεύεται, ανάλογα με το μέγεθος του αιματώματος και τους κινδύνους.

Όλες οι αποφάσεις λαμβάνονται σε συνεργασία με νευροεντατικολόγους, νευρολόγους & αιματολόγους, σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες οδηγίες και τα διαθέσιμα πρωτόκολλα.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο;

Ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:

• μείωση του φαινομένου μάζας (οίδημα/πίεση στον εγκέφαλο),
• μείωση της ενδοκράνιας πίεσης,
• σταθεροποίηση/βελτίωση της νευρολογικής κατάστασης.

Οι μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (STICH, STICH II) δεν έδειξαν σαφές όφελος για όλους τους ασθενείς, αλλά:

• υποομάδες, όπως ασθενείς με επιφανειακά (λοβώδη) αιματώματα κοντά στον φλοιό, μπορεί να ωφεληθούν απο χειρουργική αφαίρεση
• μαζικά εν τω βάθει αιματώματα με κακή νευρολογική εικόνα κατά την εισαγωγή του ασθενούς έχουν πολύ φτωχή πρόγνωση ανεξάρτητα από την αντιμετώπιση, οπότε η απόφαση είναι δύσκολη και εξατομικευμένη,
• αιματώματα στην παρεγκεφαλίδα με πίεση στην 4ο κοιλία συχνά απαιτούν επείγουσα εκκένωση.

Η απόφαση για χειρουργείο βασίζεται σε:

• μέγεθος, θέση & δυναμική του αιματώματος,
• ηλικία & συνοδά νοσήματα,
• νευρολογική εικόνα (GCS, εστιακά ελλείμματα),
• επιθυμίες του ασθενούς και της οικογένειας όταν αυτές είναι γνωστές.

Χειρουργικές επιλογές & ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές

Οι βασικές επιλογές είναι:

Κλασική κρανιοτομία & εκκένωση αιματώματος

• Ανοίγεται παράθυρο στο κρανίο πάνω από το αιμάτωμα.
• Το αίμα αφαιρείται με μικροχειρουργική τεχνική, με προσοχή στον περιβάλλοντα εγκεφαλικό ιστό.
• Ενδείκνυται κυρίως για επιφανειακά, σχετικά προσπελάσιμα αιματώματα.

Ελάχιστα επεμβατική εκκένωση

• Στερεοτακτική παρακέντηση του αιματώματος με καθετήρα & σταδιακή αναρρόφηση.
• Τοπική χορήγηση θρομβολυτικού (π.χ. rtPA ή urokinase) μέσω του καθετήρα για σταδιακή ρευστοποίηση και απομάκρυνση του αίματος (π.χ. πρωτόκολλα MISTIE).
• Ενδοσκοπική εκκένωση μέσω μικρής οπής, υπό ενδοσκοπικό έλεγχο.

Τα ελάχιστα επεμβατικά πρωτόκολλα βρίσκονται σε εξέλιξη σε διεθνείς μελέτες και φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ελκυστικά για εν τω βάθει αιματώματα, όπου η κλασική κρανιοτομία είναι πιο επιβαρυντική.

Δεν υπάρχει «μία» σωστή τεχνική για όλους τους ασθενείς – η επιλογή γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα, ανάλογα με τη θέση, το μέγεθος και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Πρόγνωση, θνησιμότητα & νευροαποκατάσταση

Παρά τη μέγιστη θεραπεία, η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία έχει:

• περίπου 40% θνητότητα στις 30 ημέρες σε μεγάλες σειρές,
• μόνο ~20% των ασθενών είναι πλήρως λειτουργικά ανεξάρτητοι στους 3 μήνες.

Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από:

• ICH score (όσο υψηλότερο, τόσο βαρύτερη η πρόγνωση),
• όγκο & θέση του αιματώματος,
• παρουσία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας,
• ηλικία & συνοδά νοσήματα,
• ποιότητα της εντατικής & χειρουργικής αντιμετώπισης.

Για τους ασθενείς που επιβιώνουν, το επόμενο μεγάλο βήμα είναι η νευροαποκατάσταση:

• εντατική φυσικοθεραπεία & εργοθεραπεία,
• λογοθεραπεία (όταν υπάρχει αφασία ή δυσαρθρία),
• νευροψυχολογική υποστήριξη,
• προσαρμογή του σπιτιού και της καθημερινότητας.

Ο στόχος είναι η μέγιστη δυνατή λειτουργική ανεξαρτησία με βάση τις δυνατότητες του κάθε ασθενούς – ακόμη κι αν δεν μπορούμε να επαναφέρουμε πλήρως την προηγούμενη νευρολογική κατάσταση.

Πότε είναι επείγον & τι πρέπει να κάνω;

Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία είναι πάντα επείγουσα. Καλέστε άμεσα 166 αν δείτε:

• ξαφνική αδυναμία ή μούδιασμα στη μία πλευρά του σώματος,
• αιφνίδια δυσκολία στην ομιλία ή κατανόηση,
• ξαφνική διαταραχή όρασης ή ισορροπίας,
• αιφνίδιο έντονο πονοκέφαλο διαφορετικό από τους συνήθεις,
• απώλεια συνείδησης, σπασμούς ή έντονη σύγχυση.