Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις στα Παιδιά & Νευροεντατικολογία

Τι είναι οι παιδιατρικές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις;

Από ένα απλό «χτύπημα στο κεφάλι» μέχρι τη βαριά τραυματική κάκωση εγκεφάλου που απαιτεί ΜΕΘ – τι σημαίνουν στην πράξη όλοι αυτοί οι όροι;

Με τον όρο κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) περιγράφουμε κάθε τραυματισμό που αφορά το κρανίο, τον εγκέφαλο ή τις μήνιγγες. Οι κακώσεις αυτές ταξινομούνται σε ήπιες, μέτριες και βαριές ανάλογα με:

• το επίπεδο συνείδησης (κλίμακα Glasgow),
• τη διάρκεια απώλειας συνείδησης,
• τη διάρκεια μετατραυματικής αμνησίας,
• και τα ευρήματα στην αξονική/μαγνητική τομογραφία.

Σοβαρή παιδιατρική KEK συνήθως σημαίνει GCS ≤ 8, ανάγκη για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, συχνά με συνύπαρξη ενδοκρανιακών αιματωμάτων, εγκεφαλικού οιδήματος ή διάχυτης αξονικής βλάβης. Αυτές οι καταστάσεις απαιτούν άμεση μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο με παιδονευροχειρουργό και παιδονευροεντατικολόγο.

Πόσο συχνές είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζονται;

Οι ΚΕΚ είναι από τις πιο συχνές αιτίες τραύματος στα παιδιά, αλλά η μεγάλη πλειονότητα είναι ήπιες. Οι βαριές κακώσεις είναι λιγότερες σε συχνότητα, αλλά με πολύ μεγαλύτερη νοσηρότητα.

Διεθνώς, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν μία από τις κύριες αιτίες αναπηρίας και θανάτου σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 1–18 ετών. Τα περισσότερα περιστατικά στα μικρότερα παιδιά σχετίζονται με πτώσεις (σκαλοπάτια, κούνιες, παράθυρα), ενώ στους εφήβους πρωταγωνιστούν τα τροχαία ατυχήματα και ορισμένα αθλήματα επαφής.

Ευτυχώς, μόνο ένα μικρό ποσοστό των παιδιών με τραύμα αναπτύσσει σοβαρή ΚΕΚ, όμως σε αυτή την ομάδα ο κίνδυνος μόνιμων νευρολογικών ελλειμμάτων ή απώλειας ζωής είναι σημαντικός. Η έγκαιρη αναγνώριση και η οργάνωση του συστήματος τραύματος (ΕΚΑΒ, ΤΕΠ, χειρουργείο, ΜΕΘ) παίζουν καθοριστικό ρόλο.

Ποια είναι τα συχνότερα αίτια & μηχανισμοί τραυματισμού;

Η κατανόηση του «πώς έγινε το ατύχημα» βοηθά να εκτιμήσουμε πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η βλάβη στον εγκέφαλο.

Συνηθέστεροι μηχανισμοί στα παιδιά

• Πτώσεις (από καροτσάκι, σκάλες, παιχνίδια, ποδήλατο, παράθυρο).
• Τροχαία ατυχήματα ως επιβάτης, πεζός ή ποδηλάτης.
• Αθλητικές κακώσεις (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, ποδηλασία, σκι, αθλήματα επαφής).
• Κακοποίηση (ιδίως στα βρέφη – σύνδρομο «shaken baby»).

Το τραύμα μπορεί να προκαλέσει:

• Εστιακές βλάβες – επισκληρίδια/υποσκληρίδια αιματώματα, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, κατάγματα κρανίου.
• Διάχυτη βλάβη – διάχυτη αξονική βλάβη, γενικευμένο εγκεφαλικό οίδημα.
• Δευτερογενείς βλάβες – υποξία, υπόταση, αυξημένη ενδοκράνια πίεση, επιληπτικές κρίσεις, λοίμωξη, διαταραχές πηκτικότητας.

Ποια συμπτώματα πρέπει να μας ανησυχήσουν;

Πότε ένα παιδί μετά από χτύπημα κεφαλής μπορεί να μείνει σπίτι και πότε χρειάζεται άμεση αξιολόγηση σε νοσοκομείο;

Συμπτώματα που απαιτούν άμεση ιατρική εκτίμηση/ΤΕΠ:

• Απώλεια συνείδησης, λήθαργος, δυσκολία να ξυπνήσει ή σύγχυση.
• Επαναλαμβανόμενοι έμετοι, έντονος ή επιδεινούμενος πονοκέφαλος.
• Ασύμμετρο εύρος κορών, διαταραχές όρασης, διπλωπία.
• Αδυναμία σε άκρα, δυσκολία στο περπάτημα ή στην κίνηση.
• Επιληπτικές κρίσεις.
• Αιμορραγία ή διαφυγή διαυγούς υγρού από μύτη/αυτί, κατάγματα κρανίου, μεγάλη πτώση ή υψηλής ταχύτητας ατύχημα.
• Σε βρέφη: έντονο κλάμα που δεν υφίεται, υπνηλία, διόγκωση πηγής, αλλαγή συμπεριφοράς.

Κάθε παιδί με σοβαρή κλινική εικόνα ή υψηλού κινδύνου μηχανισμό πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πιθανή σοβαρή ΚΕΚ μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο.

Πώς γίνεται η διάγνωση & η αρχική αξιολόγηση;

Από το Τμήμα Επειγόντων μέχρι τη ΜΕΘ, ποια βήματα ακολουθούνται για να σταθεροποιηθεί το παιδί και να εκτιμηθεί ο εγκέφαλος;

Η αρχική αντιμετώπιση ακολουθεί τις αρχές Advanced Trauma Life Support (ATLS):

• Εξασφάλιση αεραγωγού, αναπνοής, κυκλοφορίας (ABC).
• Γρήγορη εκτίμηση επιπέδου συνείδησης με κλίμακα Glasgow (GCS).
• Έλεγχος για άλλα τραύματα (θώρακας, κοιλιά, οστά).

Η βασική απεικονιστική εξέταση είναι η αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου, που εντοπίζει τα αιματώματα, τα κατάγματα και τα σημάδια εγκεφαλικού οιδήματος. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) χρησιμοποιείται συχνότερα αργότερα, για λεπτομερή αξιολόγηση διάχυτων βλαβών.

Σε αντίθεση με παλαιότερες πρακτικές, η συστηματική επανάληψη CT χωρίς κλινικό λόγο δεν συνιστάται, νέα απεικόνιση γίνεται όταν αλλάζει η νευρολογική εικόνα ή υπάρχει υποψία νέας βλάβης.

Τι συμβαίνει στη ΜΕΘ, βασικές αρχές νευροεντατικολογίας;

Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ο στόχος δεν είναι μόνο η επιβίωση, αλλά η προστασία του εγκεφάλου από δευτερογενείς βλάβες.

Κύριοι στόχοι στη ΜΕΘ

• Διατήρηση επαρκούς οξυγόνωσης και αρτηριακής πίεσης.
• Αποφυγή υποξίας, υπότασης, υπογλυκαιμίας και υπερθερμίας.
• Παρακολούθηση και έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης (ICP).
• Έγκαιρη αντιμετώπιση επιληπτικών κρίσεων και διαταραχών ηλεκτρολυτών.
• Σωστή θέση κεφαλής, αναλγησία, καταστολή όπου απαιτείται.

Η φροντίδα είναι πολυεπιστημονική: παιδονευροχειρουργός, εντατικολόγος, αναισθησιολόγος, τραυματιολόγος, νοσηλευτές εξειδικευμένοι στο παιδιατρικό τραύμα, φυσικοθεραπευτές και, από νωρίς, ομάδα αποκατάστασης.

Τι είναι η ενδοκράνια πίεση (ICP) & η εγκεφαλική αιμάτωση (CPP);

Δύο βασικές έννοιες της νευροεντατικολογίας που καθορίζουν τις αποφάσεις για τη θεραπεία.

Ενδοκράνια πίεση (Intracranial Pressure – ICP) είναι η πίεση μέσα στο κρανίο, που προκύπτει από τον εγκέφαλο, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και το αίμα. Όταν αυξηθεί υπερβολικά, μπορεί να πιέσει τον εγκεφαλικό ιστό και να διακόψει την αιμάτωση.

Σε παιδιά με σοβαρή ΚΕΚ, με βάση διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, στόχος είναι η ενδοκράνια πίεση να διατηρείται κάτω από ~20 mmHg (με μικρές διαφοροποιήσεις ανά ηλικία).

Εγκεφαλική αιμάτωση (Cerebral Perfusion Pressure – CPP) είναι η πίεση με την οποία φτάνει το αίμα στον εγκέφαλο και εξαρτάται από την αρτηριακή πίεση και την ενδοκράνια πίεση. Σε γενικές γραμμές, επιδιώκουμε CPP γύρω στα 40–50 mmHg στα παιδιά, με εξατομίκευση ανάλογα με την ηλικία και την κλινική εικόνα.

Για την ακριβή παρακολούθηση, σε επιλεγμένα περιστατικά τοποθετείται καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ενδοκοιλιακός καθετήρας ή ενδοπαρεγχυματικός αισθητήρας), ώστε η ομάδα ΜΕΘ να βλέπει σε πραγματικό χρόνο την πίεση μέσα στο κρανίο και να προσαρμόζει ανάλογα τη θεραπεία.

Ποιες θεραπείες χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της ICP;

Φάρμακα, παροχετεύσεις ΕΝΥ, ρύθμιση αερισμού, ποια είναι η θέση τους και τι γνωρίζουμε από τις μελέτες;

Υπέρτονα διαλύματα & υπερωσμωτική θεραπεία

• Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3% αποτελεί την καλύτερα τεκμηριωμένη επιλογή για οξεία αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Χορηγείται σε bolus ή συνεχόμενη έγχυση, με στόχο την μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος και την διατήρηση της ICP < 20 mmHg.
• Μαννιτόλη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί, αλλά στα παιδιά είναι λιγότερο καλά μελετημένη σε σχέση με το υπέρτονο NaCl.

Παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Η τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης ΕΝΥ (EVD) επιτρέπει τόσο τη μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης όσο και τη θεραπευτική παροχέτευση ΕΝΥ. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί και οσφυονωτιαία παροχέτευση, εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος εγκολεασμού.

Αερισμός & διοξείδιο του άνθρακα

Ο ήπιος υπεραερισμός μπορεί να μειώσει προσωρινά την ICP, όμως προφυλακτικός υπεραερισμός (PaCO₂ < 30 mmHg) μέσα στις πρώτες 48 ώρες από την ΚΕΚ δεν συνιστάται, γιατί μπορεί να μειώσει επικίνδυνα τη ροή αίματος στον εγκέφαλο.

Άλλες παρεμβάσεις

• Αντιεπιληπτική προφύλαξη (συνήθως φαινυτοΐνη ή λεβετιρακετάμη) για πρόληψη πρώιμων μετατραυματικών κρίσεων.
• Αποφυγή κορτικοστεροειδών σε τραυματική κάκωση εγκεφάλου – δεν βελτιώνουν την έκβαση και μπορεί να αυξήσουν τις επιπλοκές.
• Θεραπευτική υποθερμία παραμένει ερευνητική επιλογή, η ελεγχόμενη διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας και η αποφυγή εμπυρέτου είναι σαφώς ωφέλιμες.

Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση ή αποσυμπιεστική κρανιεκτομή;

Ο ρόλος του παιδονευροχειρουργού στην άμεση αποσυμπίεση του εγκεφάλου και στον έλεγχο της ενδοκράνιας υπέρτασης.

Χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί:

• για αφαίρεση αιματωμάτων (επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο, ενδοεγκεφαλικό),
• για παροχέτευση ΕΝΥ (τοποθέτηση EVD),
• για αποσυμπίεση με κρανιεκτομή όταν η ICP παραμένει υψηλή παρά στη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία.

Στην αποσυμπιεστική κρανιεκτομή αφαιρείται μεγάλο τμήμα του οστού του κρανίου και γίνεται πλαστική της σκληράς μήνιγγας (duraplasty), ώστε ο εγκέφαλος να έχει χώρο να «εκπτυχθεί» χωρίς να συνθλίβεται. Η επέμβαση αυτή μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς και να βελτιώσει την έκβαση σε επιλεγμένα παιδιά με ανθεκτικά αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Ο οστέινος κρημνός επανατοποθετείται σε δεύτερο χρόνο (κρανιοπλαστική).

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές & μακροχρόνιες συνέπειες;

Ακόμη και όταν το παιδί επιβιώσει, η πορεία μετά από σοβαρή TBI μπορεί να είναι μακρά και απαιτητική – σωματικά, γνωστικά και ψυχολογικά.

Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Νευρολογικά ελλείμματα – αδυναμία, σπαστικότητα, διαταραχές κίνησης.
• Γνωσιακές δυσκολίες – προσοχή, μνήμη, ταχύτητα επεξεργασίας πληροφοριών, σχεδιασμός, σχολική επίδοση.
• Επιληψία – πρώιμες ή όψιμες μετατραυματικές κρίσεις που μπορεί να απαιτήσουν μακροχρόνια αγωγή.
• Συναισθηματικές & συμπεριφορικές αλλαγές – ευερεθιστότητα, άγχος, κατάθλιψη, δυσκολίες κοινωνικής ένταξης.
• Επιπλοκές από τη ΜΕΘ και τα χειρουργεία (λοιμώξεις, υδροκεφαλία, δυσμορφίες κρανίου μετά από κρανιεκτομή κ.ά.).

Η έγκαιρη και οργανωμένη νευροαποκατάσταση (φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, νευροψυχολογική υποστήριξη) είναι κεντρικής σημασίας για τον περιορισμό των μακροχρόνιων συνεπειών.

Ποια είναι η πρόγνωση & ο ρόλος της αποκατάστασης;

Κάθε παιδί είναι διαφορετικό, όμως γνωρίζουμε παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση και τρόπους να βελτιώσουμε τις πιθανότητες καλής επανένταξης.

Η πρόγνωση εξαρτάται από:

• τη βαρύτητα της αρχικής βλάβης (GCS, απεικονιστικά ευρήματα),
• την ταχύτητα και ποιότητα της αρχικής αντιμετώπισης,
• την παρουσία δευτερογενών βλαβών (υπόταση, υποξία, παρατεταμένη αυξημένη ICP),
• συνοδά τραύματα και ιατρικά προβλήματα,
• την ένταση και διάρκεια της οργανωμένης αποκατάστασης.

Πολλά παιδιά, ιδιαίτερα μικρότερης ηλικίας, μπορούν να επιτύχουν εντυπωσιακή νευρολογική και λειτουργική ανάρρωση, ακόμη και μετά από σοβαρή ΚΕΚ, εφόσον υποστηριχθούν σωστά. Άλλα θα χρειαστούν μακροχρόνια εκπαιδευτική, ψυχολογική και κοινωνική στήριξη.

Στη Neuroknife δίνουμε ιδιαίτερη έμφαση στην έγκαιρη έναρξη αποκατάστασης ήδη από τη ΜΕΘ, στη στενή συνεργασία με εξειδικευμένα κέντρα αποκατάστασης και στην καθοδήγηση της οικογένειας για την πορεία μετά το νοσοκομείο.