Κήλη Μεσοσπονδύλιου Δίσκου

Τι είναι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος & πώς προκύπτει η κήλη;

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος λειτουργεί σαν «μαξιλαράκι» μεταξύ δύο σπονδύλων, απορροφώντας τα φορτία και επιτρέποντας την κίνηση. Όταν ραγίσει ή ρηχθεί, μιλάμε για κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Ανατομικά, ο δίσκος αποτελείται από:

• Πηκτοειδή πυρήνα(nucleus pulposus) – πλούσιο σε πρωτεογλυκάνες, ιδιαίτερα υδρόφιλο, με υψηλή περιεκτικότητα σε νερό, προσδίδει την ικανότητα ελαστικής φόρτισης.
• Ινώδη δακτύλιο (anulus fibrosus) – ομόκεντρες στιβάδες κολλαγόνων ινών και ελαστικών ινών που περιβάλλουν τον πυρήνα και αγκυρώνονται στην οστική αποφυσιακή πλάκα.
• Τελικές πλάκες (endplates) – χόνδρινα στρώματα που παρεμβάλλονται μεταξύ δίσκου και σπονδυλικών σωμάτων.

Η κήλη δίσκου είναι η μετατόπιση υλικού του δίσκου πέρα από τα όρια του δακτυλίου και της αποφυσιακής άκρης του σπονδύλου, με ρήξη του ινώδους δακτυλίου. Ανάλογα με τη θέση (παρακεντρικά, κεντρικά, τρηματικά) και τον όγκο της κήλης, μπορεί να πιεστεί μια νευρική ρίζα ή ο ίδιος ο νωτιαίος μυελός.

Γιατί εκφυλίζεται ο δίσκος – παθογένεια & μηχανισμοί;

Η εκφύλιση του δίσκου είναι μέρος της φυσιολογικής γήρανσης, αλλά σε ορισμένους ασθενείς εξελίσσεται γρηγορότερα και οδηγεί σε κήλη.

Κύριες παθολογικές αλλαγές:

• Απώλεια πρωτεογλυκανών & νερού στον πυρήνα – ο δίσκος αφυδατώνεται, χάνει ύψος και ελαστικότητα.
• Ρήξεις & σχισμές στον ινώδη δακτύλιο (annular tears) – μικροτραυματισμοί είτε εκφυλιστικοί είτε οξείς.
• Μετατόπιση δισκικού υλικού προς τα πίσω ή πλάγια, με αποτέλεσμα πίεση στον νωτιαίο μυελό ή στις ρίζες.

Παράγοντες που ευνοούν την εκφύλιση και την κήλη:

• ηλικία, γενετική προδιάθεση,
• κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή,
• χρόνια ή επαναλαμβανόμενη φόρτιση (άθληση υψηλής καταπόνησης, βαριά εργασία),
• προϋπάρχουσα εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια.

Το αποτέλεσμα είναι ένας δίσκος χαμηλότερος, λιγότερο ελαστικός και περισσότερο ευάλωτος σε ρήξη, ιδιαίτερα σε κινήσεις κάμψης–στροφής ή αιφνίδιας φόρτισης.

Πώς εκδηλώνεται κλινικά η αυχενική κήλη δίσκου;

Η αυχενική κήλη δίσκου μπορεί να προκαλέσει είτε αυχενική ριζοπάθεια (πόνο στο χέρι από πίεση ρίζας) είτε αυχενική μυελοπάθεια (πίεση νωτιαίου μυελού) – ή και συνδυασμό.

Τυπικά συμπτώματα αυχενικής ριζοπάθειας:

• Πόνος στον αυχένα με αντανάκλαση στον ώμο, βραχίονα, πήχυ ή δάκτυλα.
• Μούδιασμα, αιμωδίες σε συγκεκριμένη κατανομή (δερμοτόμιο).
• Αδυναμία σε ορισμένες κινήσεις (π.χ. ανύψωση ώμου, έκταση καρπού, σύλληψη).
• Επιδείνωση με κινήσεις αυχένα (έκταση, στροφή, φόρτιση).

Αν η κήλη είναι παρακεντρική/κεντρική και υπάρχει ήδη σπονδύλωση (οστεόφυτα, πάχυνση συνδέσμων), μπορεί να πιέσει τον νωτιαίο μυελό και να προκαλέσει:

• αδεξιότητα στα χέρια, δυσκολία σε λεπτές κινήσεις,
• αστάθεια στο βάδισμα, αίσθημα «βαριών» κάτω άκρων,
• υπερτονία, σπαστικότητα, θετικά παθολογικά αντανακλαστικά (Hoffmann, Babinski),
• σε προχωρημένες περιπτώσεις, διαταραχές ούρησης.

Η κλινική εξέταση και η λεπτομερής νευρολογική αξιολόγηση είναι κρίσιμες για διαφοροποίηση μεταξύ «απλής» ριζοπάθειας και μυελοπάθειας.

Πώς εκδηλώνεται η θωρακική κήλη δίσκου;

Η θωρακική κήλη δίσκου είναι σχετικά σπάνια, αλλά όταν συμπιέζει τον νωτιαίο μυελό μπορεί να προκαλέσει σημαντική νευρολογική βλάβη.

Πιθανά συμπτώματα:

• Θωρακικός ή ραχιαίος πόνος – συχνά ζωνοειδής, με αντανάκλαση στον θώρακα ή κοιλία.
• Υπαισθησία ή δυσαισθησία σε «ζώνη» γύρω από τον κορμό.
• Αδυναμία στα κάτω άκρα, αίσθημα βάρους ή σπαστικότητας.
• Διαταραχές βάδισης, αστάθεια.
• Διαταραχές σφιγκτήρων (ούρηση/αφόδευση) σε προχωρημένες καταστάσεις.

Επειδή τα συμπτώματα μπορεί να είναι «ύπουλα», η θωρακική κήλη δίσκου συχνά διαγιγνώσκεται με καθυστέρηση, κυρίως μέσω MRI θωρακικής μοίρας.

Πώς εκδηλώνεται η οσφυϊκή κήλη δίσκου & η ισχιαλγία;

Η οσφυϊκή κήλη δίσκου είναι κλασική αιτία ισχιαλγίας. Ο πόνος στη μέση με αντανάκλαση στο πόδι είναι η χαρακτηριστική εικόνα.

Τυπικά συμπτώματα:

• Οσφυαλγία (πόνος στη μέση) που επιδεινώνεται με κάμψη, σήκωμα βάρους, βήχα/φτέρνισμα.
• Ισχιαλγία – πόνος που ακολουθεί την κατανομή της ρίζας (π.χ. γλουτός–οπίσθια επιφάνεια μηρού–κάτω από το γόνατο μέχρι δάκτυλα).
• Μούδιασμα ή παραισθησίες σε δερμοτόμια (π.χ. έξω επιφάνεια κνήμης, ραχιαία άκρα πόδα).
• Αδυναμία (πτώση άκρου ποδός, δυσκολία στην ανύψωση στη μύτη ή στη φτέρνα).

Σύνδρομο ιππουρίδας – επείγουσα κατάσταση

Όταν μία μεγάλη κεντρική κήλη πιέσει τις ρίζες της ιππουρίδας (στο κάτω μέρος της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης), μπορεί να εμφανιστεί:

• Αιφνίδια ή βραχεία πορεία κατακράτησης ούρων ή ακράτειας.
• Μούδιασμα στην περινεϊκή περιοχή («σέλας»).
• Αδυναμία και στα δύο κάτω άκρα.

Αυτή η κατάσταση απαιτεί άμεση νευροχειρουργική εκτίμηση και επείγουσα αποσυμπίεση, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος μόνιμων βλαβών στους σφιγκτήρες και στη βάδιση.

Πώς γίνεται η διάγνωση (MRI, CT, CT μυελογραφία);

Η διάγνωση βασίζεται στην προσεκτική συσχέτιση ιστορικού, κλινικής εξέτασης και απεικονιστικών ευρημάτων.

Κύριες εξετάσεις:

• MRI σπονδυλικής στήλης – εξέταση εκλογής για αναγνώριση κήλης δίσκου, πίεσης ριζών/νωτιαίου μυελού και συνυπάρχουσας στένωσης.
• CT σπονδυλικής στήλης & CT μυελογραφία (CTM) – χρήσιμα όταν χρειάζεται λεπτομερής απεικόνιση οστικών δομών, υποψία οστεοφύτων, ασβεστοποιημένης κήλης ή οστεοποίησης του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου.

Σε όλες τις περιπτώσεις, ο νευροχειρουργός δεν «θεραπεύει την MRI», αλλά τον ασθενή: τα ευρήματα πρέπει να ταιριάζουν με τα συμπτώματα και τη νευρολογική εικόνα (κλινικο–απεικονιστική συσχέτιση).

Πότε αρκεί συντηρητική αγωγή & τι περιλαμβάνει;

Πολλές κήλες δίσκου βελτιώνονται χωρίς χειρουργείο, με σωστά δομημένη συντηρητική αντιμετώπιση και παρακολούθηση.

Συνήθη συντηρητικά μέτρα:

• Βραχυχρόνια σχετική ανάπαυση – αποφυγή βαριάς φόρτισης, αλλά όχι απόλυτη ακινησία.
• Αναλγητικά & αντιφλεγμονώδη – ΜΣΑΦ, παυσίπονα, ενίοτε σύντομη αγωγή με από του στόματος κορτικοστεροειδή.
• Φάρμακα για νευροπαθητικό πόνο (π.χ. γκαμπαπεντίνη/πρεγκαμπαλίνη) όταν ο πόνος έχει έντονα νευροπαθητικά χαρακτηριστικά.
• Φυσικοθεραπεία – ενδυνάμωση κορμού, διατάσεις, εργονομική εκπαίδευση, τεχνικές αποσυμπίεσης.
• Επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών σε επιλεγμένες περιπτώσεις έντονου ριζιτικού πόνου που δεν υποχωρεί με τα παραπάνω.

Σε απουσία σοβαρού νευρολογικού ελλείμματος, συχνά δίνεται ένα διάστημα 6–8 εβδομάδων συντηρητικής αγωγής, με στενή παρακολούθηση της κλινικής πορείας.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο στην αυχενική, θωρακική & οσφυϊκή μοίρα;

Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση δεν βασίζεται μόνο στην εικόνα της MRI, αλλά κυρίως στην βαρύτητα των συμπτωμάτων, τη διάρκεια και την εξέλιξη της νευρολογικής βλάβης.

Γενικές ενδείξεις χειρουργείου

• Προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, πτώση άκρου, διαταραχές βάδισης).
• Σύνδρομο ιππουρίδας ή σοβαρή μυελοπάθεια.
• Έντονος, ανυπόφορος ριζιτικός πόνος που επιμένει παρά την επαρκή συντηρητική αγωγή.
• Επαναλαμβανόμενα επεισόδια με σημαντική επίπτωση στη λειτουργικότητα/εργασία.

Αυχενική μοίρα

• Αυχενική ριζοπάθεια με επίμονο πόνο > 6 εβδομάδες, λειτουργική επιβάρυνση και απεικονιστικά ευρήματα συμβατά.
• Αυχενική μυελοπάθεια – χειρουργική αποσυμπίεση συνήθως συνιστάται για να σταματήσει ή να επιβραδύνει την εξέλιξη.

Θωρακική μοίρα

• Μυελοπάθεια, σπαστική παραπάρεση, διαταραχές σφιγκτήρων – ένδειξη για έγκαιρη αποσυμπίεση.
• Έντονος, ανθεκτικός πόνος που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή.

Οσφυϊκή μοίρα

• Σύνδρομο ιππουρίδας – επείγουσα αποσυμπίεση.
• Σημαντικό κινητικό έλλειμμα (π.χ. πτώση άκρου ποδός) με σαφή δισκογενή αιτιολογία.
• Ισχιαλγία επίμονη > 6–8 εβδομάδες, παρά εντατική συντηρητική αγωγή, με σαφή συσχέτιση με κήλη δίσκου στην απεικόνιση.

Ποιες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούνται στον αυχένα;

Η επιλογή προσπέλασης εξαρτάται από τη θέση της κήλης, τον αριθμό των επιπέδων, την παρουσία μυελοπάθειας και τη συνολική ευθυγράμμιση της αυχενικής μοίρας.

Κύριες επιλογές:

• Πρόσθια αυχενική δισκεκτομή & σπονδυλοδεσία (ACDF) – κλασική προσπέλαση για κεντρικές ή παρακεντρικές κήλες· αφαιρείται ο δίσκος, γίνεται αποσυμπίεση και σταθεροποίηση με κλωβό/πλάκα.
• Πρόσθια δισκεκτομή με τεχνητό δίσκο (arthroplasty) – σε επιλεγμένους ασθενείς, με στόχο τη διατήρηση της κίνησης στο επίπεδο.
• Οπίσθια μικροτρηματεκτομή & δισκεκτομή – κυρίως για πλαγιο–οπίσθιες κήλες, με διατήρηση της κίνησης και περιορισμένη αποσυμπίεση της ρίζας.
• Πολυεπίπεδες αποσυμπιέσεις (πεταλεκτομή με/χωρίς σπονδυλοδεσία) – σε πολυεπίπεδη μυελοπάθεια ή εκτεταμένη στένωση.

Σε περιπτώσεις κύφωσης ή σοβαρής αστάθειας, η αποσυμπίεση συνδυάζεται με ενισχυμένη σπονδυλοδεσία για να διατηρηθεί ή να αποκατασταθεί η φυσιολογική λόρδωση και η σταθερότητα.

Ποιες τεχνικές εφαρμόζονται στη θωρακική & οσφυϊκή μοίρα;

Στόχος είναι η επαρκής αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού ή της ρίζας, με όσο το δυνατόν λιγότερο χειρισμό νευρικών δομών και διατήρηση της σταθερότητας.

Θωρακική μοίρα

Ενδεικτικές προσπελάσεις ανάλογα με τη θέση και τη σύσταση της κήλης:

• Οπίσθια–διαυχενική (πεταλεκτομή και transpedicular προσπέλαση) – για πλαγιο– παρακεντρικές «μαλακές» κήλες με περιορισμένη κεντρική παρεκτόπιση του σάκου.
• Πλαγιο–οπίσθιες προσπελάσεις (π.χ. πλευρεγκαρσιεκτομή, πλάγια θωρακική) – προσφέρουν καλύτερη ορατότητα στο πρόσθιο θωρακικό κανάλι.
• Πρόσθια/θωρακοσκοπική προσπέλαση – ιδανική για κεντρικές ή ασβεστοποιημένες κήλες με σημαντική πίεση του μυελού.

Οσφυϊκή μοίρα

Η κλασική επέμβαση για συμπτωματική οσφυϊκή κήλη δίσκου είναι η μικροδισκεκτομή:

• Μονόπλευρη οπίσθια προσπέλαση με μικρή τομή και χρήση μικροσκοπίου ή εξειδικευμένων σωληνωτών διαστολέων.
• Άμεση αποσυμπίεση της πάσχουσας ρίζας με αφαίρεση του ελεύθερου δισκικού υλικού.
• Προσεκτική αφαίρεση χαλαρού υλικού από τον δίσκο ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής, χωρίς υπερβολικά επιθετική δισκεκτομή που αυξάνει τον κίνδυνο χρόνιου πόνου.

Σε περιπτώσεις συνυπάρχουσας αστάθειας ή σοβαρής στένωσης, μπορεί να χρειασθεί συνδυασμός με σπονδυλοδεσία.

Ποια είναι η πρόγνωση & η πορεία αποκατάστασης;

Η πλειονότητα των ασθενών με κήλη δίσκου βελτιώνεται σημαντικά, είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά, όταν η αντιμετώπιση είναι έγκαιρη και σωστά στοχευμένη.

Γενικά:

• Τα συμπτώματα από την πλειοψηφία των οσφυϊκών κηλών υποχωρούν σταδιακά σε εβδομάδες/μήνες με σωστή συντηρητική αγωγή.
• Μετά από επιτυχή μικροδισκεκτομή, ο ριζιτικός πόνος συνήθως βελτιώνεται άμεσα ή μέσα σε λίγες ημέρες, η πλήρης νευρολογική ανάκαμψη (αισθητικότητα/δύναμη) μπορεί να απαιτήσει μήνες.
• Στη μυελοπάθεια, ο στόχος της επέμβασης είναι κυρίως να σταματήσει η επιδείνωση. Η βελτίωση είναι δυνατή αλλά όχι πάντα πλήρης και εξαρτάται από τη διάρκεια και τη βαρύτητα της προϋπάρχουσας βλάβης.
• Σύνδρομο ιππουρίδας – όσο νωρίτερα γίνει η αποσυμπίεση, τόσο καλύτερη η πιθανότητα ανάκαμψης της λειτουργίας των σφιγκτήρων και της βάδισης.

Σημαντικό κομμάτι της αποκατάστασης είναι η εργονομία, η φυσικοθεραπεία, η διατήρηση υγιούς βάρους και η αποφυγή καπνίσματος, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπών και νέων εκφυλιστικών αλλοιώσεων.