Υποσκληρίδιο Εμπύημα & Άλλες Ενδοκρανιακές Λοιμώξεις

Τι είναι το υποσκληρίδιο εμπύημα & σε ποιες λοιμώξεις ανήκει;

Σοβαρή ενδοκρανιακή λοίμωξη, συνήθως επιπλοκή μιας «τυπικής» λοίμωξης των ιγμορείων ή του μέσου ωτός.

Υποσκληρίδιο εμπύημα είναι η συλλογή πύου ανάμεσα στη σκληρά μήνιγγα και την αραχνοειδή, που εντοπίζεται στον υποσκληρίδιο χώρο. Ανήκει στις πυογόνες ενδοκρανιακές λοιμώξεις και αποτελεί περίπου 15–25% των ενδοκρανιακών αποστημάτων στα παιδιά.

Συχνά συνδέεται με:

• σοβαρή ή παραμελημένη ιγμορίτιδα (ιδίως μετωπιαία ή ηθμοειδών),
• ωτίτιδα / μαστοειδίτιδα,
• βακτηριακή μηνιγγίτιδα,
• τραύμα κεφαλής ή πρόσφατη νευροχειρουργική επέμβαση.

Άλλες συγγενείς λοιμώξεις είναι το κρανιακό επισκληρίδιο απόστημα, που αναπτύσσεται εκτός της σκληράς μήνιγγας, και η βακτηριακή μηνιγγίτιδα, η οποία μπορεί να συνυπάρχει ή να προηγείται. Όλες οι καταστάσεις απαιτούν στενή συνεργασία παιδίατρου, λοιμωξιολόγου, ΩΡΛ και παιδονευροχειρουργού.

Πώς δημιουργείται – ποια είναι η παθογένεια;

Συνήθως η λοίμωξη «επεκτείνεται» από τα ιγμόρεια ή το μέσο ους προς την κρανιακή κοιλότητα και τον εγκέφαλο.

Τα μικρόβια μπορούν να φθάσουν στον υποσκληρίδιο χώρο με διάφορους μηχανισμούς:

• Άμεση επέκταση: διάβρωση του οστικού τοιχώματος παραρρινίου κόλπου (κυρίως μετωπιαίος, ηθμοειδής) ή μαστοειδούς, με επέκταση της λοίμωξης προς το κρανίο.
• Θρομβοφλεβίτιδα μικρών φλεβών του βλεννογόνου, με ανάστροφη ροή προς τα ενδοκρανιακά φλεβικά στελέχη.
• Αιματογενής διασπορά σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά.
• Άμεση επιμόλυνση μετά από τραύμα, κάταγμα κρανίου ή νευροχειρουργική επέμβαση.

Συχνά ανευρίσκονται στρεπτόκοκκοι (π.χ. Streptococcus milleri) και αναερόβια, ιδιαίτερα όταν η πηγή είναι η ιγμορίτιδα. Σε τραύμα ή μετεγχειρητικό περιβάλλον μπορεί να εμπλέκονται χρυσίζων σταφυλόκοκκος και Gram-αρνητικά βακτήρια. Σε έως και 1/3 των περιπτώσεων, οι καλλιέργειες μπορεί να είναι αρνητικές.

Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα;

Η εικόνα μοιάζει αρχικά με «βαριά ίωση» ή ιγμορίτιδα, αλλά εξελίσσεται με νευρολογικά συμπτώματα και σημεία αυξημένης πίεσης στον εγκέφαλο.

Συχνά συμπτώματα και σημεία:

• Πυρετός, κακουχία, έντονη κεφαλαλγία.
• Μηνιγγισμός: αυχενική δυσκαμψία, φωτοφοβία.
• Επιληπτικές κρίσεις – έως και 40% των παιδιών μπορεί να παρουσιάσουν κρίση ως πρώτο σύμπτωμα.
• Αλλαγές συμπεριφοράς, λήθαργος, σύγχυση, ευερεθιστότητα, μείωση του επιπέδου εγρήγορσης.
• Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία σε ένα άκρο ή πλευρά, διαταραχές ομιλίας, ασυμμετρία προσώπου)

Εξωκρανιακά / ΩΡΛ ευρήματα που πρέπει να ανησυχήσουν την ιατρική ομάδα:

• έντονη περικογχική διόγκωση, ερυθρότητα, πόνος στην κίνηση των οφθαλμών,
• οίδημα μετωπιαίας χώρας («Pott’s puffy tumor»),
• προπέτεια, διπλωπία, πόνος στην πίεση του μετώπου και ζυγωματικού,
• επίμονη ιγμορίτιδα που δεν βελτιώνεται με αντιβιωτική αγωγή.

Ο συνδυασμός εμπυρέτου, έντονης κεφαλαλγίας, αλλαγών συμπεριφοράς ή κρίσεων σε παιδί με πρόσφατη ιγμορίτιδα απαιτεί άμεση απεικονιστική διερεύνηση.

Πώς γίνεται η διάγνωση; (CT, MRI, εξετάσεις αίματος)

Η διάγνωση βασίζεται σχεδόν πάντα σε απεικόνιση με σκιαγραφικό, η οσφυονωτιαία παρακέντηση συνήθως αποφεύγεται.

Οι πιο σημαντικές εξετάσεις είναι:

• Αξονική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό (CT) – γρήγορη, διαθέσιμη, μπορεί να δείξει υποσκληρίδια συλλογή ως υπο- ή ισοπυκνή, με δακτυλιοειδή ενίσχυση.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) με σκιαγραφικό & diffusion ακολουθίες – απεικονίζει πιο λεπτομερώς το εμπύημα, τη σχέση με τον εγκέφαλο, τυχόν θρόμβωση φλεβικών κόλπων, ισχαιμία, εγκεφαλίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα.
• Απεικόνιση των παραρρινίων κόλπων & μαστοειδών για τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς εστίας.

Εργαστηριακός έλεγχος:

• Γενική αίματος, CRP, ΤΚΕ – συχνά αυξημένοι δείκτες φλεγμονής.
• Καλλιέργειες αίματος – μπορεί να αποκαλύψουν τον παθογόνο μικροοργανισμό.

Οσφυονωτιαία παρακέντηση ΔΕΝ πρέπει να διενεργείται όταν υπάρχει υποψία υποσκληριδίου εμπυήματος ή αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, γιατί μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό. Σειρές περιστατικών δείχνουν σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης ή και θανάτου μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση στους ασθενείς αυτούς.

Ποιες επιπλοκές & ποιοι κίνδυνοι υπάρχουν;

Η νόσος έχει ουσιαστική θνητότητα και νοσηρότητα – γι’ αυτό απαιτείται επιθετική, συντονισμένη θεραπεία.

Χωρίς θεραπεία, το υποσκληρίδιο εμπύημα θεωρείται σχεδόν πάντα θανατηφόρο. Ακόμη και με σύγχρονη αντιμετώπιση, ένα ποσοστό παιδιών μπορεί να έχει:

• Μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, επιληψία, δυσκολίες λόγου).
• Επίμονες κρίσεις λόγω γλοιωτικής ουλής στον φλοιό.
• Θρόμβωση φλεβικών κόλπων, εγκεφαλικά επεισόδια, ισχαιμία.
• Υδροκεφαλία ή αυξημένη ενδοκράνια πίεση που απαιτεί επιπλέον παροχέτευση.
• Πολυσυστηματικές επιπλοκές από τη σήψη.

Η συνολική θνητότητα στις μεγάλες σειρές παραμένει γύρω στο 10–15%, αλλά με επιθετική χειρουργική + εντατικολογική + λοιμωξιολογική αντιμετώπιση, πάνω από 80% των παιδιών μπορούν να έχουν καλή λειτουργική έκβαση.

Πότε θεωρείται επείγον & τι πρέπει να γίνει άμεσα;

Κάθε υποψία υποσκληριδίου εμπυήματος αποτελεί νευροχειρουργικό επείγον.

Χρειάζεται άμεση δράση όταν, σε παιδί με λοιμώδη εικόνα ή σοβαρή ιγμορίτιδα, εμφανιστούν:

• έντονη κεφαλαλγία, εμμένουσα ή επιδεινούμενη,
• σύγχυση, λήθαργος, ελάττωση επιπέδου συνείδησης,
• εστιακό νευρολογικό έλλειμμα ή παροδικά «μουδιάσματα»,
• επιληπτικές κρίσεις,
• οίδημα μετώπου/βλέφαρων ή πόνος με την κίνηση των οφθαλμών.

Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται άμεση απεικόνιση με CT/MRI με σκιαγραφικό, εισαγωγή σε νοσοκομείο, έναρξη ενδοφλέβιας αντιβιωτικής αγωγής ευρέος φάσματος και επείγουσα αξιολόγηση από παιδονευροχειρουργό.

Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά & πότε αρκούν τα φάρμακα;

Σχεδόν πάντοτε απαιτείται χειρουργική παροχέτευση του υποσκληρίδιου εμπυήματος.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η βασική αρχή είναι η επείγουσα παροχέτευση του εμπυήματος σε συνδυασμό με εντατική αντιβιοτική θεραπεία. Συνήθως προτιμάται:

• Κρανιοτομία ή κρανιεκτομή με ευρεία προσπέλαση, ώστε να παροχετευτούν όλα τα διαμερισματοποιημένα τμήματα και να μειωθεί η ενδοκράνια πίεση.
• Άφθονη έκπλυση του υποσκληριδίου χώρου και λήψη καλλιεργειών.
• Χρήση διεγχειρητικού υπερήχου για τον εντοπισμό υπολειπόμενων συλλογών.
• Αν η ενδοκράνια πίεση είναι πολύ αυξημένη, μπορεί να χρειαστεί εκτεταμένη κρανιεκτομή με καθυστερημένη επανατοποθέτηση οστικού κρημνού.

Σπάνια, μικρές, πολύ πρώιμες συλλογές σε παιδιατρικό ασθενή με κλινικά σταθερή νευρολογική εικόνα μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με στενή κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση. Αυτό αποτελεί όμως την εξαίρεση, όχι τον κανόνα.

Φαρμακευτική & υποστηρικτική θεραπεία

Παράλληλα με το χειρουργείο, ξεκινά:

• Ενδοφλέβια ευρέος φάσματος αντιβιωτική αγωγή με καλή διείσδυση στο ΚΝΣ – κάλυψη Gram(+) / Gram(–) / αναεροβίων, έπειτα προσαρμογή σύμφωνα με τις καλλιέργειες.
• Συνήθως απαιτούνται ≥ 6 εβδομάδες θεραπείας, με καθοδήγηση από λοιμωξιολόγο, επαναλαμβανόμενες απεικονίσεις και εργαστηριακούς ελέγχους.
• Αντιεπιληπτικά φάρμακα λόγω ερεθισμού του φλοιού, προφυλακτικά ή μετά από κρίση.
• Μέτρα για έλεγχο της ενδοκράνιας πίεσης (εντατικολογία, θέση κεφαλής, οσμοθεραπεία όπου χρειάζεται).

Συχνά απαιτείται νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες.

Ποια είναι η εμφάνιση των επισκληριδίων αποστημάτων & της βακτηριακής μηνιγγίτιδας;

Άλλες σοβαρές λοιμώξεις που μπορεί να απαιτήσουν νευροχειρουργική παρέμβαση ή στενή συνεργασία με τον παιδονευροχειρουργό.

Κρανιακό επισκληρίδιο απόστημα

Το επισκληρίδιο απόστημα αναπτύσσεται έξω από τη σκληρά μήνιγγα. Προκύπτει επίσης συχνά από ιγμορίτιδα ή μέση ωτίτιδα. Η σκληρά μήνιγγα λειτουργεί ως «φράγμα» μεταξύ αποστήματος και εγκεφάλου, με ελαφρώς μικρότερο κίνδυνο κρίσεων ή θρόμβωσης, αλλά ισχύουν οι ίδιες αρχές επείγουσας παροχέτευσης + αντιβιοτικής αγωγής.

Βακτηριακή μηνιγγίτιδα

Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα στα παιδιά εμφανίζεται με εμπύρετο, μηνιγγισμό, πονοκέφαλο, λήθαργο, επιληπτικές κρίσεις. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην ανάλυση ΕΝΥ (χαμηλή γλυκόζη, υψηλή πρωτεΐνη, πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση, θετική Gram χρώση).

Ο ρόλος του παιδονευροχειρουργού προκύπτει όταν:

• εμφανιστεί υδροκεφαλία που απαιτεί παροχέτευση,
• υπάρχει ανατομική πύλη εισόδου (π.χ. δερματικό συρίγγιο, κρανιο-νωτιαία δυσπλασία),
• αναπτυχθούν ενδοκρανιακές συλλογές (εμπύημα, απόστημα).

Η βασική θεραπεία είναι η έγκαιρη, στοχευμένη αντιβίωση και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η χρήση κορτικοστεροειδών για μείωση του κινδύνου βαρηκοΐας και νευρολογικών επιπλοκών, πάντα σύμφωνα με τις παιδιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες.

Ποια είναι η πρόγνωση & τι επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα;

Όσο νωρίτερα διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί η λοίμωξη, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα πλήρους επανόδου.

Κρίσιμοι παράγοντες πρόγνωσης:

• Επίπεδο συνείδησης κατά την εισαγωγή, παιδιά που προσέρχονται σε κώμα έχουν βαρύτερη πρόγνωση.
• Έκταση & εντόπιση της λοίμωξης (μονόπλευρη vs αμφοτερόπλευρη, υπερσκηνίδια ή υποσκηνίδια).
• Χρόνος από την έναρξη συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση & το χειρουργείο.
• Η ύπαρξη ανοσοκαταστολής ή προηγούμενων νευρολογικών προβλημάτων.

Με γρήγορη αναγνώριση, έγκαιρη χειρουργική παροχέτευση, στοχευμένη αντιβιοτική κάλυψη και εντατική παρακολούθηση, πολλά παιδιά μπορούν να αναρρώσουν με ελάχιστα ή καθόλου νευρολογικά ελλείμματα.

Πρακτικά θέματα & συμβουλές για γονείς

Από την πρώτη υποψία διάγνωσης μέχρι την επιστροφή του ασθενούς στο σπίτι, τι βοηθάει πραγματικά.

Για τους γονείς, η εισαγωγή του παιδιού στη ΜΕΘ για αντιμετώπιση της ενδοκρανιακής λοίμωξης είναι ενα ιδιαίτερα συγκινησιακά φορτισμένο γεγονός. Μερικά πρακτικά σημεία:

• Μη διστάσετε να ζητήσετε άμεση εξέταση σε ΤΕΠ όταν μια «απλή» ιγμορίτιδα συνοδεύεται από έντονη κεφαλαλγία, επιληπτική κρίση ή αλλαγή συμπεριφοράς.
• Ζητήστε από τους θεράποντες ιατρούς να σας εξηγήσουν με απλά λόγια τι δείχνει το CT/MRI, ποιο είναι το πλάνο χειρουργείου και ποια μικρόβια υποπτεύονται.
• Ρωτήστε για τη διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής, αν χρειαστούν κεντρικές φλεβικές γραμμές ή κατ’ οίκον ενδοφλέβια αγωγή.
• Μετά την έξοδο, παρακολουθήστε το παιδί για πονοκεφάλους, αλλαγές διάθεσης, δυσκολίες στη μάθηση ή νέες επιληπτικές κρίσεις και ενημερώστε την ιατρική ομάδα.
• Ενημερώστε το σχολείο και ζητήστε εκπαιδευτική ή ψυχολογική υποστήριξη.