Νευροδερματικά Σύνδρομα (NF1, NF2, Οζώδης Σκλήρυνση)

Τι είναι τα νευροδερματικά σύνδρομα και ποια είναι τα NF1, NF2 & TSC;

Ομάδα κληρονομικών παθήσεων όπου δερματικές και νευρολογικές εκδηλώσεις «συνυπάρχουν»: οι δερματικές βλάβες συχνά αποτελούν την πρώτη ένδειξη ότι κάτι συμβαίνει στον κεντρικό νευρικό σύστημα ή τα περιφερικά νεύρα.

Με απλά λόγια, νευροδερματικά σύνδρομα είναι παθήσεις στις οποίες ένα γονιδιακό σφάλμα οδηγεί σε ανάπτυξη καλοηθών ή κακοηθών όγκων, δερματικών βλαβών και άλλων βλαβών σε διάφορα όργανα. Τα πιο συχνά σύνδρομα στα παιδιά είναι:

• Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) – συχνά ονομάζεται και νόσος von Recklinghausen. Εκδηλώνεται με café-au-lait κηλίδες, δερματικά/υποδόρια νευρινώματα (νευροϊνώματα), οπτικά γλοιώματα και, σε μικρό ποσοστό, την ανάπτυξη κακοήθων όγκων περιφερικού νευρικού ελύτρου (MPNST).
• Νευροϊνωμάτωση τύπου 2 (NF2) – πολύ σπανιότερη, με χαρακτηριστική εμφάνιση αμφοτερόπλευρων αιθουσαίων σβαννωμάτων (όγκοι των ακουστικών νεύρων) και πολλαπλών σβαννωμάτων και μηνιγγιωμάτων στο ΚΝΣ.
• Σύνδρομο Οζώδους Σκλήρυνσης (Tuberous Sclerosis Complex – TSC) – χαρακτηρίζεται από οζώδεις βλάβες στον εγκέφαλο (φλοιώδεις όζοι/tubers, υποεπενδυματικά οζίδια), υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα (SEGA), επιληψία και δερματικές βλάβες τύπου αγγειοϊνωμάτων.

Κοινό στοιχείο και των τριών είναι ότι η έγκαιρη αναγνώριση επιτρέπει καλύτερη πρόληψη και αντιμετώπιση των νευροχειρουργικών επιπλοκών.

Πόσο συχνά είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζονται;

Σπάνια νοσήματα, σχετικά «συχνά» για τον παιδονευρολόγο και τον παιδονευροχειρουργό – τα περισσότερα διαγιγνώσκονται στην παιδική ηλικία.

• NF1: περίπου 1 στα 2.500–3.000 νεογνά. Τα πρώτα ευρήματα (café-au-lait κηλίδες, μασχαλιαίες/βουβωνικές φακίδες) εμφανίζονται συνήθως στα πρώτα χρόνια της ζωής.
• NF2: πολύ σπανιότερη, περίπου 1 στα 40.000–50.000 παιδιά. Τα συμπτώματα (π.χ. απώλεια ακοής) εμφανίζονται συχνότερα στην εφηβεία ή πρώιμη ενήλικο ζωή, αλλά η διάγνωση μπορεί να γίνει και στην παιδική ηλικία, ειδικά σε οικογενείς περιπτώσεις.
• TSC: περίπου 1 στα 6.000 παιδιά. Συχνά δίνει συμπτώματα από τη βρεφική ηλικία με δερματικές βλάβες, καρδιακά ραβδομυώματα ή πρώιμη επιληψία.

Και τα τρία σύνδρομα είναι κληρονομικά (αυτοσωμικά επικρατή), αλλά σε περίπου 50% των περιπτώσεων NF1-NF2 και 2/3 των περιπτώσεων TSC η μετάλλαξη εμφανίζεται «de novo», χωρίς προηγούμενο οικογενειακό ιστορικό.

Ποια είναι τα βασικά χαρακτηριστικά της NF1 στα παιδιά;

Η NF1 είναι η συχνότερη γενετική νευροδερματική νόσος, με κυρίαρχα στοιχεία τις δερματικές κηλίδες και τα νευροϊνώματα, αλλά μπορεί να επηρεάσει και τον εγκέφαλο, τα αγγεία και τα οστά.

Συχνά ευρήματα στην Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1):

• ≥ 6 café-au-lait κηλίδες (ανοιχτό καφέ χρώμα).
• Μασχαλιαία ή βουβωνική φακίδωση (μικρές καφέ κηλίδες στις πτυχές).
• Νευροϊνώματα – καλοήθεις όγκοι νεύρων, δερματικά ή υποδόρια.
• Plexiform νευροϊνώματα – εκτεταμένες βλάβες που «αγκαλιάζουν» ολόκληρα νευρικά δεμάτια, μπορεί να προκαλέσουν ασυμμετρία, πόνο ή νευρολογικό έλλειμμα.
• Οπτικά γλοιώματα – όγκοι στο οπτικό νεύρο που μπορούν να επηρεάσουν την όραση και να προκαλέσουν προπέτεια (προπτώση) του οφθαλμού.
• Όζοι Lisch στην ίριδα (οφθαλμολογικό εύρημα).
• Οστικές δυσπλασίες (σφηνοειδούς πτέρυγας, σπονδυλικής στήλης), σκολίωση.
• Αγγειακές βλάβες (π.χ. στένωση έσω καρωτίδων, νόσος moyamoya), στένωση νεφρικών αρτηριών.
• Μακροκεφαλία, ήπια μαθησιακά προβλήματα ή διαταραχές συμπεριφοράς.

Ένα σημαντικό, αλλά σπάνιο, στοιχείο στην NF1 είναι η εμφάνιση κακοήθους όγκου περιφερικού νευρικού ελύτρου (MPNST). Οποιαδήποτε ταχεία αύξηση μεγέθους, νέος πόνος ή αλλαγή χαρακτήρα σε ένα νευροΐνωμα πρέπει να αξιολογείται άμεσα.

Πώς εκδηλώνεται η NF2, ποιες είναι οι κύριες διαφορές από τη NF1;

Η Νευροϊνωμάτωση τύπου 2 εμπεριέχει «όγκους στα νεύρα και τις μήνιγγες» χωρίς τις χαρακτηριστικές δερματικές κηλίδες της NF1. Η κυρίαρχη εικόνα είναι τα αμφοτερόπλευρα αιθουσαία σβαννώματα και τα πολλαπλά μηνιγγιώματα.

Κύρια χαρακτηριστικά της Νευροϊνωμάτωσης τύπου 2 (NF2):

• Αμφοτερόπλευρα αιθουσαία σβαννώματα (vestibular schwannomas) των ακουστικών νεύρα – συνήθως προκαλούν βαρηκοΐα, εμβοές, αστάθεια. Σε μεγαλύτερη διάμετρο μπορεί να πιέζουν τον εγκέφαλο και να προκαλέσουν υδροκεφαλία ή πάρεση προσωπικού νεύρου.
• Πολλαπλά σβαννώματα άλλων κρανιακών ή νωτιαίων νεύρων – μπορεί να προκαλέσουν νευραλγίες, αδυναμία, αισθητικά ελλείμματα.
• Πολλαπλά μηνιγγιώματα ενδοκρανιακά ή στη σπονδυλική στήλη.
• Ενδομυελικοί όγκοι, όπως επενδυμώματα ή αστροκυττώματα στο νωτιαίο μυελό.
• Οφθαλμικές βλάβες: υποκαψικός καταρράκτης σε νεαρή ηλικία.

Σε αντίθεση με την NF1, η νευροϊνωμάτωση τύπου 2 δεν έχει συνήθως έντονες δερματικές εκδηλώσεις. Η υποψία τίθεται συχνά από την βαρηκοΐα σε νεαρή ηλικία ή το οικογενειακό ιστορικό.

Τι είναι το Σύνδρομο Οζώδους Σκλήρυνσης (TSC) & πώς επηρεάζει τον εγκέφαλο;

Το TSC είναι πολυσυστηματικό σύνδρομο – επηρεάζει τον εγκέφαλο, δέρμα, καρδιά, νεφρά, οφθαλμούς – με συχνότερο νευρολογικό πρόβλημα την επιληψία.

Στο Σύνδρομο Οζώδους Σκλήρυνσης συναντάμε:

• Δερματικές βλάβες: «ash leaf» υποχρωματικές κηλίδες, shagreen patches, αγγειοϊνώματα προσώπου.
• Καρδιακά ραβδομυώματα – συχνά ανιχνεύονται προγεννητικά ή στην βρεφική ηλικία.
• Νεφρικά αγγειομυολιπώματα – μπορεί να προκαλέσουν αιματουρία ή υπέρταση.
• Φλοιώδεις όζους (cortical tubers) – δυσπλαστικές βλάβες στον εγκεφαλικό φλοιό που συχνά αποτελούν εστίες επιληψίας.
• Υποεπενδυματικά οζίδια και υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα (SEGA) – εντοπίζονται συνήθως κοντά στο τρήμα του Monro και μπορεί να προκαλέσουν αποφρακτικό υδροκέφαλο.
• Επιληψία, συχνά με έναρξη σε βρεφική ηλικία (π.χ. βρεφικοί σπασμοί), που επηρεάζει κρίσιμα τη νοητική και ψυχοκινητική ανάπτυξη.

Η έγκαιρη αναγνώριση και επιθετική αντιμετώπιση της επιληψίας και των όγκων (όπως SEGA) είναι κεντρικά στοιχεία στην παιδονευροχειρουργική φροντίδα των ασθενών με οζώδη σκλήρυνση.

Ποιες επιπλοκές απαιτούν παιδονευροχειρουργική αντιμετώπιση;

Δεν χρειάζονται χειρουργείο όλα τα παιδιά με νευροδερματικό σύνδρομο. Υπάρχουν συγκεκριμένες επιπλοκές όπου η νευροχειρουργική παρέμβαση μπορεί να είναι σωτήρια ή να αλλάξει την πορεία της νόσου.

Τυπικές νευροχειρουργικές ενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Νευροϊνωμάτωση τύπου 1(NF1):
  • Συμπτωματικά ή προοδευτικά οπτικά γλοιώματα με απώλεια όρασης ή πρόπτωση οφθαλμού.
  • Plexiform νευροϊνώματα με σοβαρό πόνο, νευρολογικό έλλειμμα ή έντονο αισθητικό/λειτουργικό πρόβλημα.
  • Κακοήθης όγκος περιφερικού νευρικού ελύτρου (MPNST) – απαιτείται ευρεία ογκολογική εκτομή, χειρουργείο σαρκώματος.
  • Υδροκεφαλία ή αγγειακές επιπλοκές (π.χ. νόσος moyamoya) αντιμετώπιση με νευροχειρουργικές επεμβάσεις (bypass, shunt).
• Νευροϊνωμάτωση τύπου 2(NF2):
  • Αιθουσαία σβαννώματα με προοδευτική απώλεια ακοής ή πίεση εγκεφαλικού στελέχους.
  • Πολλαπλά μηνιγγιώματα ή σβαννώματα με πίεση νευρολογικών δομών.
  • Ενδομυελικοί όγκοι με μυελοπάθεια.
• Σύνδρομο Οζώδους Σκλήρυνσης(TSC):
  • Υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα(SEGA) με απόφραξη τρήματος Monro/υδροκεφαλία και επιληπτικές κρίσεις.
  • Φλοιώδεις όζοι που είναι σαφώς επιληπτογόνοι και προκαλούν ανθεκτική επιληψία.

Κοινός στόχος σε όλα τα σύνδρομα είναι η αφαίρεση και αποσυμπίεση των βλαβών που απειλούν ζωτικές λειτουργίες (όραση, ακοή, κινητικότητα, ενδοκράνια πίεση) με όσο το δυνατόν λιγότερο λειτουργικό κόστος.

Πώς γίνεται η διάγνωση & ποιος είναι ο ρόλος της γενετικής συμβουλευτικής;

Η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό κλινικής εξέτασης, απεικόνισης, οφθαλμολογικής/ΩΡΛ εκτίμησης και γενετικού ελέγχου.

Στην πράξη:

• Νευροϊνωμάτωση τύπου 1: συχνά διαγιγνώσκεται κλινικά με βάση κριτήρια (αριθμός café-au-lait κηλίδων, τυπικά νευροϊνώματα, όζοι Lisch, οστικές δυσπλασίες, οικογενειακό ιστορικό). Ο γενετικός έλεγχος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση και να βοηθήσει στον οικογενειακό προγραμματισμό.
• Νευροϊνωμάτωση τύπου 2: απαιτείται MRI εγκεφάλου με λεπτές τομές στον έσω ακουστικό πόρο, ακοολογικός έλεγχος και οφθαλμολογική εξέταση. Ο γενετικός έλεγχος είναι πολύ χρήσιμος, ιδιαίτερα σε οικογένειες με NF2.
• Σύνδρομο Οζώδους Σκλήρυνσης: συνδυασμός δερματικών, καρδιακών, νεφρικών και εγκεφαλικών ευρημάτων. Ο γενετικός έλεγχος (TSC1/TSC2) βοηθά στην επιβεβαίωση και στην ανίχνευση συγγενών με τη νόσο.

Η γενετική συμβουλευτική είναι κρίσιμη: εξηγεί τον τρόπο κληρονόμησης, το ρίσκο για μελλοντικές εγκυμοσύνες και βοηθά τις οικογένειες να πάρουν ενημερωμένες αποφάσεις.

Πώς παρακολουθείται ένα παιδί με NF1, NF2 ή TSC μακροχρόνια;

Χρειάζεται παρακολούθηση εφ’όρου ζωής. Τα παιδιά χρειάζονται τακτικούς επανελέγχους σε εξειδικευμένο κέντρο με εμπειρία στα νευροδερματικά σύνδρομα.

Συνήθως οργανώνεται εξατομικευμένο πλάνο που μπορεί να περιλαμβάνει:

• Τακτική κλινική εκτίμηση (νευρολογική, παιδονευροχειρουργική) – συνήθως κάθε 6–12 μήνες στην παιδική ηλικία.
• Οφθαλμολογικό έλεγχο ετησίως (ιδίως σε NF1 με κίνδυνο οπτικού γλοιώματος και σε TSC με οφθαλμικά ευρήματα).
• Ακοολογικό έλεγχο & MRI έσω ακουστικών πόρων σε NF2.
• MRI εγκεφάλου και, όπου ενδείκνυται, σπονδυλικής στήλης σε προκαθορισμένα διαστήματα ή με βάση τα συμπτώματα.
• Παρακολούθηση συμπτωμάτων επιληψίας (ΗΕΓ, ρύθμιση φαρμάκων, αξιολόγηση για πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση φαρμακοανθεκτικής επιληψίας).
• Νεφρικό, καρδιολογικό και δερματολογικό έλεγχο ιδίως σε TSC.
• Νευροψυχολογική αξιολόγηση (μάθηση, συμπεριφορά, προσαρμογή στο σχολείο).

Στη Neuroknife η παρακολούθηση γίνεται σε στενή συνεργασία με παιδονευρολόγους, γενετιστές, οφθαλμιάτρους, ΩΡΛ, παιδο-ογκολόγους & εξειδικευμένα κέντρα αποκατάστασης.

Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση σε νευροϊνωμάτωση τύπου 1;

Στη NF1, ο ρόλος της παιδονευροχειρουργικής είναι στοχευμένος – επεμβαίνουμε όταν το όφελος υπερβαίνει σαφώς τον κίνδυνο.

Χειρουργικές ενδείξεις:

• Plexiform νευροϊνώματα:
  • επί επίμονου πόνου, νευρολογικού ελλείμματος ή λειτουργικής/αισθητικής παραμόρφωσης,
  • υφολική εξαίρεση με πολύ προσεκτικό σχεδιασμό, λόγω στενής γειτνίασης με λειτουργικά νευρικά δεμάτια.
• Ύποπτη κακοήθης εξαλλαγή (κακοήθης όγκος περιφερικού νευρικού ελύτρου/MPNST):
  • ταχεία αύξηση μεγέθους, έντονος πόνος, σκληρή σύσταση, νευρολογική επιδείνωση,
  • απαιτείται βιοψία/ογκολογική εκτομή με επαρκή όρια και συνήθως ογκολογική υποστήριξη (χημειοθεραπεία/ακτινοβολία). Πρόκειται ουσιαστικά για χειρουργική σαρκώματος.
• Οπτικό γλοίωμα:
  • τα περισσότερα είναι χαμηλής κακοήθειας και παρακολουθούνται,
  • επεμβαίνουμε έμμεσα (χημειοθεραπεία/ακτινοβολία) ή χειρουργικά μόνο όταν απειλείται σοβαρά η όραση ή υπάρχει σημαντική μάζα με υδροκεφαλία.
• Υδροκεφαλία / αγγειακές βλάβες:
  • τοποθέτηση βαλβίδας παροχέτευσης ΕΝΥ(shunt) ή άλλες επεμβάσεις (επαναγγείωση σε νόσο moyamoya) όπου ενδείκνυται.

Η απόφαση για χειρουργείο είναι πάντοτε εξατομικευμένη και συζητείται διεξοδικά με την οικογένεια και την ογκολογική ομάδα.

Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση σε νευροϊνωμάτωση τύπου 2;

Στη NF2, το κεντρικό ερώτημα είναι πότε και πώς επεμβαίνουμε στα αιθουσαία σβαννώματα και στα υπόλοιπα νεοπλάσματα χωρίς να εξαντλήσουμε τις λειτουργικές εφεδρείες του παιδιού.

Βασικές αρχές:

• Μικρά αιθουσαία σβαννώματα με καλή ακοή:
  • συχνά αρχικά παρακολούθηση με MRI & ακοόγραμμα,
  • επέμβαση όταν υπάρχει σαφής τάση ανάπτυξης ή έκπτωση ακοής.
• Μεγάλα αιθουσαία σβαννώματα με πίεση εγκεφαλικού στελέχους ή μη λειτουργική ακοή:
  • χειρουργική αφαίρεση με οπισθοσιγμοειδική ή translabyrinthine προσπέλαση,
  • συνδυασμός με ακουστικό εμφύτευμα εγκεφαλικού στελέχους ή κοχλιακό εμφύτευμα σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
• Άλλα σβαννώματα/μηνιγγιώματα/ενδομυελικοί όγκοι:
  • χειρουργική εξαίρεση όταν προκαλούν σαφές νευρολογικό έλλειμμα ή προοδευτική πίεση επί των νευρικών δομών.

Επειδή οι ασθενείς με NF2 εμφανίζουν συχνά πολλαπλούς όγκους σε ολόκληρο το νευρικό σύστημα, ο σχεδιασμός είναι μακροπρόθεσμος και προσεκτικός: δεν χειρουργούμε «κάθε βλάβη», αλλά εκείνες που καθορίζουν την εξέλιξη της λειτουργικότητας.

Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση στην οζώδη σκλήρυνση;

Στην TSC, δύο είναι οι μεγάλοι νευροχειρουργικοί «πυλώνες» θεραπείας: Υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα (SEGA) με υδροκεφαλία και ανθεκτική επιληψία από φλοιώδεις/υποφλοιώδεις όζους.

Υποεπενδυματικό γιγαντοκυτταρικό αστροκύττωμα (SEGA)

Το SEGA αναπτύσσεται κοντά στο τρήμα του Monro και μπορεί να αποφράξει τη ροή του ΕΝΥ, οδηγώντας σε υδροκεφαλία με κεφαλαλγία, εμέτους, υπνηλία, οίδημα οπτικών θηλών.

• Χειρουργική αφαίρεση με διακοιλιακή ή διαφλοιϊκή προσπέλαση, ανάλογα με τη θέση.
• Ενδοσκοπικές τεχνικές και ταυτόχρονη ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
• Σε μη χειρουργήσιμες ή πολλαπλές βλάβες: θεραπεία με mTOR αναστολείς (π.χ. everolimus), που μπορεί να μειώσουν τον όγκο και τις επιληπτικές κρίσεις.

Χειρουργική επιληψίας σε TSC

Πολλά παιδιά με TSC έχουν επιληψία που δεν ελέγχεται επαρκώς με φάρμακα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χειρουργική επιληψίας μπορεί να αλλάξει ριζικά την πορεία της ανάπτυξης.

• Εκτεταμένος προεγχειρητικός έλεγχος: βίντεο-EEG, υψηλής ανάλυσης MRI, PET/SPECT, νευροψυχολογική αξιολόγηση.
• Εντοπισμός «επικρατούσας» επιληπτογόνου εστίας (φλοιώδους όζου) που μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς σημαντικό λειτουργικό κόστος.
• Σε επιλεγμένα παιδιά: εκτομή όζου + περιβάλλοντος επιληπτογόνου φλοιού, με στόχο τη μείωση ή εξάλειψη κρίσεων.
• Εναλλακτικές ή συμπληρωματικές λύσεις: διατομή μεσολοβίου, νευροδιέγερση πνευμονογαστρικού νεύρου.

Η απόφαση για χειρουργική επιληψίας λαμβάνεται σε εξειδικευμένο επιστημονικό συμβούλιο, με τη συμμετοχή παιδονευρολόγου, παιδονευροχειρουργού, νευροψυχολόγου και νευροακτινολόγου.