Σύνδρομο Ωλένιου Σωλήνα

Τι είναι το σύνδρομο ωλένιου σωλήνα (cubital tunnel);

Πρόκειται για παγίδευση του ωλένιου νεύρου στον αγκώνα – δηλαδή στο σημείο όπου το νεύρο περνά πίσω από τον έσω επικόνδυλο.

Το ωλένιο νεύρο είναι υπεύθυνο για την αισθητικότητα στο μικρό δάκτυλο και στο ωλένιο ήμισυ του παράμεσου, καθώς και για τη λειτουργία σημαντικών μυών της άκρας χειρός που σχετίζονται με τη λεπτή κινητικότητα. Όταν το νεύρο πιεστεί στον αγκώνα, εμφανίζονται αρχικά αισθητικά συμπτώματα και, εάν η πίεση παραμείνει, μπορεί να προκληθεί κινητική δυσλειτουργία.

Η παγίδευση μπορεί να οφείλεται σε τεταμένη περιτονία, «οστικές» ανατομικές παραλλαγές, ή σε υπεξάρθρημα/ολίσθηση του νεύρου πάνω από τον έσω επικόνδυλο κατά την κάμψη του αγκώνα.

Πόσο συχνό είναι & ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Είναι η δεύτερη συχνότερη παγίδευση νεύρου μετά το καρπιαίο σύνδρομο και εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες.

Η ωλένια παγίδευση στον αγκώνα αναφέρεται με επίπτωση περίπου 24,7/100.000 άτομα ανά έτος και είναι συχνότερη στους άνδρες. Παράγοντες που συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο περιλαμβάνουν: ηλικία, ανδρικό φύλο, κάπνισμα και επαγγελματικές/αθλητικές δραστηριότητες με επαναλαμβανόμενη κάμψη του αγκώνα ή πίεση στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου.

Σημαντικό: δεν υπάρχει «ένα» αίτιο για όλους τους ασθενείς. Ο στόχος είναι να αναγνωριστεί αν πρόκειται για λειτουργική επιβάρυνση θέσης ή για σταθερή μηχανική παγίδευση που απαιτεί πιο επιθετική αντιμετώπιση.

Πού «πιέζεται» το νεύρο – βασική ανατομία με απλά λόγια;

Το ωλένιο νεύρο περνά πίσω από τον έσω επικόνδυλο μέσα από έναν στενό ανατομικό σωλήνα που «τεντώνεται» κατά την κάμψη του αγκώνα.

Το ωλένιο νεύρο προέρχεται από το βραχιόνιο πλέγμα (ρίζες κυρίως Α8–Θ1, με συμβολή και από την Α7). Στον αγκώνα περνά πίσω από τον έσω επικόνδυλο και εισέρχεται στον ωλένιο σωλήνα, όπου συχνά δέχεται τη μέγιστη πίεση.

• Οροφή του ωλένιου σωλήνα: ο σύνδεσμος/περιτονία του Osborne (Osborne’s fascia).
• Βάση: ο έσω πλάγιος σύνδεσμος του αγκώνα.
• Μετά τον αγκώνα, το νεύρο περνά ανάμεσα στις κεφαλές του ωλένιου καμπτήρα του καρπού και κατεβαίνει στο αντιβράχιο.

Μια δεύτερη σημαντική περιοχή παγίδευσης του ωλένιου νεύρου είναι στον καρπό, στο κανάλι του Guyon. Αυτό έχει σημασία γιατί τα συμπτώματα μπορεί να μοιάζουν, αλλά η αντιμετώπιση διαφέρει.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πώς ξεχωρίζει από το καρπιαίο σωλήνα;

Το τυπικό σύμπτωμα είναι το μούδιασμα στο 4ο–5ο δάκτυλο, συχνά νυχτερινό, που επιδεινώνεται με την κάμψη του αγκώνα.

Συχνά συμπτώματα:

• Μυρμηγκιάσματα/μούδιασμα στο μικρό δάκτυλο και στο ωλένιο ήμισυ του παράμεσου.
• Πόνος στον αγκώνα ή πόνος που επεκτείνεται προς την έσω πλευρά του αντιβραχίου.
• Νυχτερινή επιδείνωση που συχνά ξυπνάει τον ασθενή.
• Επιδείνωση με παρατεταμένη κάμψη του αγκώνα (π.χ. κινητό, οδήγηση, εργασία σε γραφείο, αθλητικές δραστηριότητες).

Όταν η παγίδευση βρίσκεται στον καρπό (κανάλι Guyon), συχνά παρατηρείται διατήρηση της αισθητικότητας στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός (λόγω μη συμμετοχής του ραχιαίου δερματικού κλάδου), κάτι που βοηθά στη διάκριση από παγίδευση του νεύρου στον αγκώνα.

Σε αντίθεση με το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (μέσο νεύρο), εδώ κυριαρχεί το μούδιασμα 4ου–5ου δακτύλου και όχι τα συμπτώματα από τον αντίχειρα/δείκτη/μέσο δάκτυλο.

Τι είναι τα σημεία Wartenberg & Froment και τι σημαίνουν;

Είναι κλινικά σημεία που υποδηλώνουν δυσλειτουργία των μυών της άκρας χειρός που νευρώνονται από το ωλένιο νεύρο.

• Σημείο Wartenberg: το μικρό δάκτυλο παραμένει ελαφρώς σε απαγωγή, ακόμα όταν ο ασθενής προσπαθεί να προσάγει προς τον παράμεσο δάκτυλο, λόγω αδυναμίας τoυ παλαμιαίου μεσόστεου μυός που νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο.
• Σημείο Froment (δοκιμασία σύνθλιψης σελίδας χαρτιού μεταξύ αντίχειρα και δείκτη): Σε ωλένια νευροπάθεια, ο προσαγωγός του αντίχειρα δυσλειτουργεί έτσι ο ασθενής «αντισταθμίζει» με κάμψη της τελικής φάλαγγας του αντίχειρα (νεύρωση από το μέσο νεύρο) για συγκράτηση του αντικειμένου.

Η παρουσία αυτών των σημείων, ειδικά μαζί με ατροφία (υποθέναρ/μεσόστεοι) ή «παραμόρφωση clawing» της άκρας χείρας, δείχνει ότι η πίεση έχει εξελιχθεί σε κινητική νευροπάθεια.

Ποια κλινική εξέταση/δοκιμασίες γίνονται στο ιατρείο;

Η διάγνωση ξεκινά με λήψη λεπτομερούς ιστορικού και στοχευμένης νευρολογικής εξέτασης καθώς και ειδικές δοκιμασίες αναπαραγωγής των συμπτωμάτων.

Στην εξέταση ελέγχουμε:

• Αισθητικότητα 4ου–5ου δακτύλου και ωλένιας επιφάνειας της παλάμης.
• Δύναμη ενδογενών μυών (μεσόστεοι, υποθέναρ) και λειτουργική αδρή κινητικότητα.
• Σημεία μυϊκής ατροφίας (προπέτεια μετακαρπίων) ή παραμόρφωση «clawing» άκρας χειρός.

Συχνές δοκιμασίες:

• Σημείο Tinel στον αγκώνα (αναπαραγωγή αιμωδιών κατά μήκος του νεύρου).
• Δοκιμασία πίεσης στον ωλένιο σωλήνα για ~30″.
• Δοκιμασία κάμψης αγκώνα (έως 1–3′): αναπαραγωγή συμπτωμάτων με παρατεταμένη κάμψη.
• Έλεγχος ολίσθησης ωλένιου νεύρου πάνω από τον έσω επικόνδυλο κατά την ενεργητική κάμψη/έκταση του αγκώνα.

Όταν υπάρχει αδυναμία ή κλινική εικόνα προχωρημένης βλάβης, η χειρουργική αποσυμπίεση δεν πρέπει να καθυστερεί: ο χρόνος έχει σημασία για την πιθανότητα αποκατάστασης.

Πότε χρειάζεται ηλεκτρομυογράφημα (EMG/NCV) και τι δείχνει;

Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, εκτιμούν τη βαρύτητα και βοηθούν στο να αποκλειστούν άλλες αιτίες.

Το EMG/NCV (ηλεκτρομυογράφημα/ταχύτητες αγωγής) μπορεί να:

• εντοπίσει επιβράδυνση αγωγιμότητας στον αγκώνα και να προσδιορίσει το σημείο παγίδευσης,
• εκτιμήσει αν υπάρχει αξονική βλάβη (σημαντικό για πρόγνωση),
• αποκλείσει ριζοπάθεια Α8–Θ1, πλεξοπάθεια βραχιονίου ή πολυνευροπάθεια,
• βοηθήσει στη διάκριση από παγίδευση στον καρπό (κανάλι Guyon).

Το EMG δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση. Ερμηνεύεται πάντα σε συνδυασμό με τα κλινικά συμπτώματα και τα ευρήματα κατά την εξέταση στο ιατρείο.

Πότε χρειάζεται απεικόνιση (ακτινογραφία, υπέρηχος, MRI);

Η απεικόνιση χρησιμοποιείται όταν αναζητούμε ανατομική αιτία (οστική προεξοχή, κύστη, μάζα) ή όταν οι εξετάσεις δεν «δείχνουν» καθαρά την εντόπιση.

• Ακτινογραφίες αγκώνα: χρήσιμες όταν υπάρχει ιστορικό τραύματος/αρθρίτιδας ή υποψία οστικών αλλοιώσεων.
• Υπέρηχος: μπορεί να δείξει πάχυνση/οίδημα νεύρου και με δυναμικό έλεγχο να αναδείξει υπεξάρθρημα.
• MRI: χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία μάζας/ανατομικής ανωμαλίας ή όταν πρέπει να εκτιμηθούν τα μαλακά μόρια.

Πώς αντιμετωπίζεται συντηρητικά – τι μπορείτε να κάνετε μόνοι σας;

Σε ήπια–μέτρια συμπτώματα, η συντηρητική αγωγή είναι συχνά αποτελεσματική, ιδίως όταν δεν υπάρχει σημαντική αδυναμία.

Βασικά μέτρα:

• Αποφυγή παρατεταμένης κάμψης αγκώνα (π.χ. χρήση κινητού, οδήγηση με λυγισμένο χέρι, ύπνος με αγκώνα σε κάμψη).
• Νάρθηκας νυκτός για να διατηρεί τον αγκώνα σε έκταση.
• Εργονομία σε γραφείο/εργασία: αποφυγή πίεσης στην έσω επιφάνεια του αγκώνα, μαλακή στήριξη, σωστό ύψος καρέκλας.
• Φυσικοθεραπεία και καθοδηγούμενες ασκήσεις νευρικής ολίσθησης όταν ενδείκνυται.

Σε μελέτες, η συντηρητική θεραπεία φαίνεται να βοηθά ιδιαίτερα τα ήπια περιστατικά. Αν υπάρχει επίμονη συμπτωματολογία ή προοδευτική αδυναμία, θα πρέπει να διενεργείται χειρουργική αποσυμπίεση.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο και ποιοι είναι οι στόχοι;

Η χειρουργική αποσυμπίεση ενδείκνυται όταν η πίεση προκαλεί επίμονη νευρολογική συμπτωματολογία ή όταν η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει.

Συχνές χειρουργικές ενδείξεις:

• Προοδευτική ή εμμένουσα αδυναμία (ιδίως ενδογενών μυών χειρός).
• Ατροφία υποθέναρος/μεσόστεων ή λειτουργική έκπτωση λεπτής κινητικότητας.
• Επίμονα αισθητικά συμπτώματα που δεν βελτιώνονται παρά τη σωστή συντηρητική αγωγή.
• Σημαντικό υπεξάρθρημα ωλένιου νεύρου ή ανατομική αιτία που διατηρεί την παγίδευση.

Στόχοι χειρουργικής θεραπείας:

1. Να επιτευχθεί αποσυμπίεση του νεύρου σε όλη τη διαδρομή της παγίδευσης.
2. Να μειωθεί ο μηχανικός ερεθισμός (ιδίως στην κάμψη) και να αποφευχθεί περαιτέρω βλάβη.
3. Να δοθεί η καλύτερη δυνατή πιθανότητα νευρικής αποκατάστασης (ιδίως πριν παγιωθεί η ατροφία).

Ποιες επεμβάσεις υπάρχουν (αποσυμπίεση, μεταφορά νεύρου κ.ά.);

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές. Σήμερα, συχνά προτιμάται η απλή αποσυμπίεση in situ ως πρώτο βήμα.

Κύριες επιλογές:

• Αποσυμπίεση in situ: απελευθέρωση των δομών που πιέζουν το νεύρο στον ωλένιο σωλήνα (π.χ. Osborne’s fascia/απονεύρωση FCU), χωρίς μετακίνηση του νεύρου.
• Πρόσθια μεταφορά του ωλένιου νεύρου: το νεύρο κινητοποιείται και μετακινείται μπροστά από τον έσω επικόνδυλο (υποδόρια/ενδομυϊκή/υπομυϊκή), συνήθως όταν υπάρχει ολίσθηση/υπεξάρθρημα ή ειδικές ανατομικές παραλλαγές.
• Έσω επικονδυλεκτομή: λιγότερο συχνή επιλογή λόγω δυνητικής νοσηρότητας (μόνο επιλεγμένες περιπτώσεις).
• Ενδοσκοπική αποσυμπίεση: ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση με μικρότερη τομή, αλλά με ιδιαίτερες τεχνικές απαιτήσεις και συγκεκριμένο προφίλ επιπλοκών.

Η επιλογή τεχνικής είναι εξατομικευμένη και βασίζεται σε: κλινική βαρύτητα, ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα (EMG/NCS), ανατομία/ολίσθηση, διάρκεια συμπτωμάτων και απαιτήσεις του ασθενούς.