Παγίδευση Οπίσθιου Μεσόστεου Νεύρου και Σύνδρομο Κερκιδικού Σωλήνα

Τι είναι η πάρεση οπίσθιου μεσόστεου νεύρου (PIN) και τι είναι το σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα;

Το οπίσθιο μεσόστεο νεύρο (PIN) μπορεί να παγιδευτεί στον αγκώνα/αντιβράχιο προκαλώντας είτε μυϊκή αδυναμία είτε συμπτώματα πόνου.

Η πάρεση του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου είναι μια παγιδευτική νευροπάθεια που οδηγεί κυρίως σε κινητικό έλλειμμα των εκτεινόντων μυών του αντιβραχίου. Αντίθετα, το σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα (radial tunnel syndrome) εκδηλώνεται με πόνο στην έξω επιφάνεια του αγκώνα/αντιβραχίου, χωρίς σαφή αδυναμία ή αισθητικό έλλειμμα.

Κλειδί: το οπίσθιο μεσόστεο νεύρο είναι κατά κανόνα αμιγώς κινητικό. Έτσι, στην τυπική πάρεση PIN δεν αναμένουμε μούδιασμα στο χέρι. Όταν κυριαρχεί το μούδιασμα, συνήθως θα πρέπει να εξετάσουμε άλλες αιτίες.

Πόσο συχνά είναι και ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Οι παθολογίες του PIN δεν είναι από τις πιο συχνές παγιδεύσεις περιφερικών νεύρων, αλλά εμφανίζονται σε δραστηριότητες που απαιτούν επαναλαμβανόμενες κινήσεις πρηνισμού/υπτιασμού ή μετά από τραυματισμό.

Η παγίδευση του PIN και το σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα μπορεί να εμφανιστούν:

• σε άτομα με επαναλαμβανόμενη χρήση του αντιβραχίου, κινήσεις πρηνισμού/υπτιασμού (εργασία/αθλήματα),
• μετά από άμεσο χτύπημα ή διάταση στην περιοχή του αγκώνα,
• σε συνύπαρξη με μάζες (π.χ. γάγγλιο, όγκοι μαλακών μορίων),
• μετά από κατάγματα ή χειρουργικές πράξεις κοντά στην πορεία του κερκιδικού νεύρου.

Ποια είναι η ανατομία του κερκιδικού νεύρου και του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου;;

Η κατανόηση της ανατομίας εξηγεί γιατί μπορεί να υπάρχει αδυναμία χωρίς μούδιασμα και γιατί ο πόνος εντοπίζεται κυριώς στην έξω επιφάνεια του αγκώνα.

Το κερκιδικό νεύρο προέρχεται από τις ρίζες Α5–Α8 (οπίσθιο κλάδο του βραχιονίου πλέγματος) και στον αγκώνα διαιρείται σε:

• Επιπολής κερκιδικό νεύρο (κατά κύριο λόγο αισθητικό), και
• Εν τω βάθει κλάδο, δηλαδή το οπίσθιο μεσόστεο νεύρο (PIN) (κατά κύριο λόγο κινητικό).

Το PIN εισέρχεται στο λεγόμενο κερκιδικό σωλήνα, διέρχεται μέσα από τον υπτιαστή και νευρώνει διαδοχικά πολλούς εκτείνοντες μύες του αντιβραχίου (έκταση δακτύλων/αντίχειρα, έκταση καρπού).

Ποια είναι τα σημεία παγίδευσης στον κερκιδικό σωλήνα;

Ο ανατομικός σωλήνας είναι μια περιοχή όπου το νεύρο μπορεί να συμπιεστεί σε ένα ή περισσότερα σημεία.

Τα συχνότερα σημεία παγίδευσης του PIN, με πορεία από κεντρικά προς περιφερικά, περιλαμβάνουν:

1. Ινώδεις ταινίες/ζώνες από παχυσμένη περιτονία που «πιέζουν» το νεύρο.
2. Αγγεία της παλίνδρομης κερκιδικής αρτηρίας που μπορεί να πιέζουν το νεύρο.
3. Το έσω ινώδες χείλος του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό.
4. Η Αγκύλη του Fröhse (εγγύς ινώδες χείλος του υπτιαστή) – κλασικό σημείο παγίδευσης.
5. Το άπω χείλος του υπτιαστή.

Στην πράξη, δεν εντοπίζεται ένα και μόνο σημείο συμπίεσης. Όταν γίνεται χειρουργική αποσυμπίεση, αποδεσμεύονται όλα τα πιθανά σημεία παγίδευσης.

Ποια είναι τα συμπτώματα της πάρεσης PIN;

Η πάρεση PIN οδηγεί κυρίως σε κινητικά ελλείματα: αδυναμία στην έκταση δακτύλων/αντίχειρα με χαρακτηριστική στάση του χεριού.

Η κλασική εικόνα περιλαμβάνει:

• Αδυναμία έκτασης των δακτύλων στις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις.
• Αδυναμία έκτασης του αντίχειρα.
• Η έκταση του καρπού διατηρείται μερικώς, αλλά εμφανίζει έντονη κερκιδική απόκλιση επειδή ο μακρός κερκιδικός εκτείνων τον καρπό νευρώνεται πριν την έκφυση του oπίσθιου μεσόστεου νεύρου.
• Απουσία αισθητικού ελλείμματος.

Ο πόνος μπορεί να συνυπάρχει, αλλά το στοιχείο που κύριο διαγνωστικό στοιχείο είναι η χαρακτηριστική αδυναμία έκτασης.

Ποια είναι τα συμπτώματα του συνδρόμου κερκιδικού σωλήνα και πώς διαφέρει;

Το κυριάρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος. Δεν υπάρχει τυπική αδυναμία ή αισθητική διαταραχή, αλλά τα συμπτώματα χειροτερεύουν με τις κινήσεις.

Το συνδρόμου κερκιδικού σωλήνα (radial tunnel syndrome) είναι σύνδρομο πόνου στην έξω επιφάνεια του αγκώνα, που μπορεί να ακτινοβολεί στο αντιβράχιο. Σε αντίθεση με την πάρεση του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου :

• δεν υπάρχει σαφής κινητική αδυναμία,
• δεν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές,
• ο πόνος είναι συχνά δυναμικός: επιδεινώνεται με τη δραστηριότητα και υποχωρεί με την ανάπαυση.

Κινήσεις που συχνά προκαλούν πόνο είναι ο υπτιασμός και η ραχιαία κάμψη του καρπού έναντι αντίστασης.

Πώς τίθεται η διάγνωση (κλινική εξέταση, ΕMG/NCV, απεικόνιση);

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, με ηλεκτροφυσιολογική επιβεβαίωση και απεικόνιση όταν υπάρχει υποψία μάζας ή άτυπης αιτιολογίας.

Η αξιολόγηση συνήθως περιλαμβάνει:

• Κλινική εξέταση: έλεγχος έκτασης δακτύλων/αντίχειρα, θέση έκτασης καρπού, και πρόκληση πόνου με ειδικές κινήσεις.
• Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (ΕMG/NCV): βοηθά στο να τεκμηριωθεί η βλάβη, η βαρύτητα και να αποκλειστούν άλλες νευροπάθειες ή ριζοπάθειες.
• Υπερηχογράφημα ή/και MRI (με ή χωρίς σκιαγραφικό) όταν υπάρχει ψηλαφητή μάζα, υποψία γαγγλίου/όγκου ή ανάγκη για ανατομική χαρτογράφηση.

Η σωστή διάγνωση περιλαμβάνει τον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου στην έξω επιφάνεια του αγκώνα (π.χ. επικονδυλίτιδα), καθώς τα κλινικά σύνδρομα μπορεί να συνυπάρχουν.

Ποιες είναι οι συχνότερες αιτίες (τραύμα, υπέρχρηση, μάζες);

Η αιτιολογία μπορεί να είναι από απλή υπέρχρηση έως κάκωση/κάταγμα ή πίεση από μάζα – έτσι αλλάζει και ο τρόπος αντιμετώπισης.

Οι συχνότερες αιτίες περιλαμβάνουν:

• Υπέρχρηση/επαναλαμβανόμενη καταπόνηση με πρηνισμό–υπτιασμό.
• Άμεσο τραύμα ή διάταση του νεύρου.
• Κατάγματα ή οστικές ανωμαλίες κοντά στην πορεία του νεύρου.
• Μάζες όπως γάγγλια, κύστεις ή όγκοι μαλακών μορίων.
• Ινώδεις/οστεώδεις δομές που «στενεύουν» τον διαθέσιμο ανατομικό χώρο.

Η αναγνώριση μάζας έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί τότε η συντηρητική θεραπεία αντενδείκνυται ως μονοθεραπεία.

Ποια είναι η συντηρητική αντιμετώπιση και πότε έχει νόημα;

Όταν κυριαρχεί ο πόνος και δεν υπάρχει σαφές κινητικό έλλειμμα ή μάζα, η συντηρητική αγωγή είναι συνήθως το πρώτο βήμα.

Η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει:

• Νάρθηκα/ακινητοποίηση σε επιλεγμένες περιπτώσεις για μείωση ερεθισμού.
• Τροποποίηση δραστηριότητας: αποφυγή κινήσεων που προκαλούν συμπτώματα, ιδίως ισχυρού πρηνισμού–υπτιασμού και επαναλαμβανόμενης φόρτισης.
• Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα με σταδιακή επαναφορά λειτουργίας και εργονομική εκπαίδευση.
• Αναλγητική/αντιφλεγμονώδης αγωγή όπου ενδείκνυται, με ιατρική καθοδήγηση.

Συνήθως αξιολογούμε την ανταπόκριση μέσα σε 4–12 εβδομάδες. Εφόσον υπάρχουν κλινικά ή/και ηλεκτροφυσιολογικά σημεία βελτίωσης, η απόφαση για χειρουργείο μπορεί να καθυστερήσει.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο και ποιοι είναι οι στόχοι;

Χειρουργική αποσυμπίεση εξετάζεται όταν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή όταν υπάρχει αιτία που απαιτεί άμεση επέμβαση (π.χ. μάζα, οξύ τραύμα).

Ενδείξεις για χειρουργική διερεύνηση/αποσυμπίεση:

• Εμμένουσα συμπτωματολογία (ιδίως πόνος) παρά την κατάλληλη συντηρητική αγωγή για ~4–12 εβδομάδες.
• Σαφές κινητικό έλλειμμα (πάρεση PIN) ή προοδευτική επιδείνωση.
• Μάζα (γάγγλιο/όγκοι) που πιέζει το νεύρο → συνήθως προτιμάται άμεση αντιμετώπιση.
• Οξύ κάταγμα ή σοβαρό τραύμα με άμεση πάρεση.
• Αιφνίδια επιδείνωση νευρολογικής εικόνας.

Στόχοι του χειρουργείου:

1. Αποσυμπίεση του PIN σε όλα τα πιθανά σημεία παγίδευσης.
2. Νευρόλυση και αποδέσμευση από ινώδεις/αγγειακές δομές που πιέζουν το νεύρο.
3. Αφαίρεση πιθανής μάζας όταν ανευρεθεί ως αιτιολογία.

Η επιλογή προσπέλασης (πρόσθια/οπίσθια κ.ά.) γίνεται εξατομικευμένα. Αυτό που έχει κλινική σημασία για τον ασθενή είναι ότι στο χειρουργείο πραγματοποιείται αποσυμπίεση όλων των σημείων παγίδευσης.

Τι να περιμένω μετά τη θεραπεία – αποκατάσταση & πρόγνωση;

Η μετεγχειρητική πορεία εξαρτάται από το αν υπάρχει πόνος χωρίς αδυναμία ή πραγματική πάρεση του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου, καθώς και από τη διάρκεια των συμπτωμάτων πριν την χειρουργική αποσυμπίεση.

Στο σύνδρομο κερκιδικού σωλήνα (radial tunnel syndrome), η βελτίωση συχνά είναι προοδευτική με τροποποίηση δραστηριοτήτων και αποκατάσταση. Στην πάρεση οπίσθιου μεσόστεου νεύρου (PIN), η αποκατάσταση της δύναμης εξαρτάται από τη βαρύτητα της βλάβης και το χρόνο συμπίεσης.

• Αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία και σταδιακή επανένταξη στην καθημερινότητα/εργονομία.
• Το ΗΜΓ μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιλεκτικά για τεκμηρίωση ανάκαμψης από τη βλάβη.
• Η έγκαιρη αντιμετώπιση μειώνει την πιθανότητα μόνιμης μυϊκής αδυναμίας.

Ο στόχος πάντοτε είναι η επιστροφή της λειτουργικότητας (έκταση δακτύλων/αντίχειρα, έκταση καρπού) και ο αποτελεσματικός έλεγχος του πόνου με ασφαλή τρόπο.