Παραισθητική Μηραλγία,
Παγίδευση Έξω Μηροδερματικού Νεύρου

Τι είναι η παραισθητική μηραλγία;

Μονονευροπάθεια ενός καθαρά αισθητικού νεύρου, που εκδηλώνεται με «κάψιμο» και παραισθησίες στον μηρό χωρίς μυϊκή αδυναμία.

Η παραισθητική μηραλγία προκαλείται από δυσλειτουργία του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN), ενός νεύρου που μεταφέρει αποκλειστικά αισθητικές πληροφορίες από το δέρμα της προσθιοπλάγιας/πλάγιας επιφάνειας του μηρού. Η συχνότερη παθοφυσιολογική βάση είναι η μηχανική πίεση του νεύρου στο πέρασμά του κάτω/διαμέσου του βουβωνικού συνδέσμου.

Σημείο-κλειδί: επειδή το LFCN είναι αμιγώς αισθητικό νεύρο, η παραισθητική μηραλγία δεν προκαλεί μυϊκή αδυναμία. Αν συνυπάρχει αδυναμία, μεταβολές αντανακλαστικών ή άτυπα συμπτώματα, χρειάζεται αξιολόγηση για διαφορετική αιτιολογία.

Πόσο συχνή είναι & ποιοι κινδυνεύουν;

Είναι συχνότερη σε άτομα μέσης ηλικίας και σε καταστάσεις που αυξάνουν την πίεση ή τη μηχανική τριβή στο επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου.

Η παραισθητική μηραλγία εμφανίζεται συχνότερα στην 3η–4η δεκαετία και είναι κατά κανόνα μονόπλευρη. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο περιλαμβάνουν:

• Εξωτερική πίεση: ζώνες, κηδεμόνες, στενά παντελόνια.
• Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση/όγκος: παχυσαρκία, κύηση, ασκίτης.
• Μεταβολικοί/τοξικοί παράγοντες: σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός (και σπανιότερα τοξικές εκθέσεις).
• Μετά από επεμβάσεις: βουβωνική χώρα (π.χ. αποκατάσταση κήλης), λήψη οστικού μοσχεύματος από λαγόνιο οστό, επεμβάσεις πυέλου.
• Θέση στο χειρουργείο: παρατεταμένη πρηνής θέση με πίεση κοντά στην πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα σε επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης.

Ποια είναι η ανατομία του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN);

Οι ανατομικές παραλλαγές στα σημείο εξόδου του νεύρου υπό τον βουβωνικό σύνδεσμο, εξηγούν γιατί κάποιοι ασθενείς είναι πιο ευάλωτοι σε παγίδευση.

Το LFCN προέρχεται συνήθως από τις ρίζες Ο2–Ο3 του οσφυϊκού πλέγματος. Πορεύεται οπισθοπεριτοναϊκά, διασταυρώνεται με την πρόσθια επιφάνεια του λαγόνιου μυός και καθώς πλησιάζει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα (ASIS), διέρχεται υπό τον βουβωνικό σύνδεσμο προς τον μηρό, μέσα από μια ινώδη σήραγγα.

Κλινικά σημαντικό: το σημείο διέλευσης μπορεί να διαφέρει σημαντικά από άτομο σε άτομο (π.χ. πιο έσω, πιο επιφανειακά, σε έναν ή και περισσότερους κλάδους). Αυτές οι παραλλαγές επηρεάζουν το πού ακριβώς παγιδεύεται το νεύρο και γιατί κάποιες χειρουργικές επεμβάσεις ή σημεία εξωτερικής πίεσης έχουν διαφορετική επιρροή.

Ποιοι είναι οι συχνότεροι εκλυτικοί παράγοντες και αιτίες;

Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει λειτουργική/μηχανική παγίδευση, αλλά σε επίμονη συμπτωματολογία θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες.

Η παραισθητική μηραλγία είναι συχνά ιδιοπαθής, συσχετίζεται με παράγοντες που προκαλούν οξεία ή χρόνια μηχανική ενόχληση του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN) ή αυξάνουν την ευαισθησία του:

• Πίεση από ένδυση/εξοπλισμό (ζώνη, εξάρτυση, στενά ρούχα).
• Αύξηση βάρους ή καταστάσεις με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
• Διαβήτης και άλλες μεταβολικές καταστάσεις που επηρεάζουν τα περιφερικά νεύρα.
• Μετά από χειρουργείο στη βουβωνική χώρα/πύελο ή μετά παρατεταμένη πρηνής θέση.

Αν τα συμπτώματα είναι επίμονα ή «άτυπα», ο γιατρός πρέπει να σκεφτεί άλλες αιτίες (π.χ. οσφυϊκή ριζοπάθεια ή σπανιότερα ενδοπυελική μάζα).

Ποια είναι τα συμπτώματα και πού εντοπίζονται;

Τα συμπτώματα είναι καθαρά δερματικά: κάψιμο/μούδιασμα στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού που επεκτείνεται έως το γόνατο.

Τυπική κλινική εικόνα:

• Κάψιμο, «τσιμπήματα», «ηλεκτρικό» αίσθημα στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού.
• Μούδιασμα ή μειωμένη αίσθηση στην ίδια περιοχή.
• Η ενόχληση μπορεί να εκτείνεται μέχρι το γόνατο, αλλά συνήθως όχι κάτω από αυτό.
• Συχνά επιδεινώνεται με παρατεταμένη ορθοστασία ή κινήσεις που «ασκούν τάση» στο νεύρο.
• Πολλοί ασθενείς ανακουφίζονται με το κάθισμα, αν και σε άλλους τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται.
• Σε ορισμένους ασθενείς, η πίεση/κρούση κοντά στον βουβωνικό σύνδεσμο μπορεί να πυροδοτήσει τα συμπτώματα (σημείο Tinel).

Χαρακτηριστικό: δεν υπάρχει μυϊκή αδυναμία, ούτε σοβαρά νευρολογικά ελλείματα.

Με τι μπορεί να συγχέεται (διαφορική διάγνωση);

Η σωστή διαφορική διάγνωση είναι σημαντική, γιατί άλλες αιτίες πόνου στο κάτω άκρο απαιτούν εντελώς διαφορετική αντιμετώπιση.

Καταστάσεις που μπορεί να μοιάζουν κλινικά:

• Οσφυϊκή ριζοπάθεια Ο2–Ο3 από κήλη δίσκου ή στένωση.
• Μηριαία νευροπάθεια (συχνά με στοιχεία αδυναμίας τετρακεφάλου ή μεταβολές αντανακλαστικών).
• Οσφυϊκή πλεγματοπάθεια (π.χ. σε διαβήτη ή μετά από χειρουργικές/αιμορραγικές επιπλοκές στην πύελο).
• Ενδοπυελικές/οπισθοπεριτοναϊκές μάζες (π.χ. πιεστικά φαινόμενα, σπανιότερα όγκοι).
• Ορθοπαιδικές αιτίες (π.χ. παθήσεις ισχίου) όταν ο πόνος είναι ασαφής ή μεικτός.

Συμπτώματα όπως αδυναμία, μεταβολές αντανακλαστικών, έντονα επεισόδια οσφυαλγίας με τυπική ριζιτική κατανομή, ή ουρολογικά/γαστρεντερικά συμπτώματα, δεν υποστηρίζουν τη διάγνωση της παραισθητικής μηραλγίας και απαιτούν περαιτέρω έλεγχο.

Πώς τίθεται η διάγνωση στην πράξη;

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική: ιστορικό, εντόπιση συμπτωμάτων και νευρολογική εξέταση.

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει:

• Στοχευμένο ιστορικό (στενές ζώνες/ρούχα, πρόσφατη αύξηση βάρους, κύηση, διαβήτης, πρόσφατο χειρουργείο).
• Κλινική εξέταση με έλεγχο αισθητικότητας στην κατανομή του έξω μηροδερματικού νεύρου.
• Έλεγχο για απουσία μυϊκής αδυναμίας και φυσιολογικά αντανακλαστικά.
• Ευαισθησία στο σημείο διέλευσης του νεύρου κοντά στον βουβωνικό σύνδεσμο (και ενδεχομένως σημείο Tinel).

Η απλότητα της κλινικής εικόνας (καθαρά αισθητικά ενοχλήματα χωρίς μυϊκή αδυναμία, συγκεκριμένη περιοχή κατανομής) είναι συνήθως αρκετή για να τεθεί ισχυρή διάγνωση.

Πότε χρειάζεται απεικόνιση ή περαιτέρω έλεγχος;

Σε επίμονη, άτυπη ή επιδεινούμενη συμπτωματολογία, ο στόχος είναι να αποκλειστούν άλλες αιτίες από τη μέση, την πύελο ή διαφορετικό νεύρο.

Περαιτέρω έλεγχος συστήνεται όταν:

• Τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη σωστή συντηρητική αντιμετώπιση.
• Υπάρχουν άτυπα στοιχεία (εκτεταμένη κατανομή, νυχτερινός πόνος, συστηματικά συμπτώματα).
• Συνυπάρχει αδυναμία, διαταραχές αντανακλαστικών ή σημεία ριζιτικής συμμετοχής.
• Υπάρχει κλινική υποψία για ενδοπυελική/οπισθοπεριτοναϊκή αιτία.

Ενδεικτικές εξετάσεις (ανά περίπτωση):

• MRI οσφυϊκής μοίρας για αποκλεισμό κήλης δίσκου/στένωσης που μιμείται Ο2–Ο3 ριζοπάθεια.
• Απεικόνιση πυέλου/οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (υπέρηχος ή MRI) αν τίθεται σχετική υποψία.
• Εργαστηριακός έλεγχος για μεταβολικούς παράγοντες (π.χ. διαβήτης) όπου ενδείκνυται.
• Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος (σε επιλεγμένες περιπτώσεις) για υποστήριξη της διάγνωσης/αποκλεισμό άλλης νευροπάθειας.

Ποια είναι η συντηρητική θεραπεία (τι μπορείτε να κάνετε άμεσα);

Στους περισσότερους ασθενείς η βελτίωση έρχεται με απλά, στοχευμένα μέτρα που μειώνουν την πίεση στο νεύρο.

Πρακτικά βήματα πρώτης γραμμής:

• Αποφυγή πίεσης στη βουβωνική χώρα: χαλαρότερος ρουχισμός, χωρίς σφιχτές ζώνες/εξαρτύσεις.
• Μείωση βάρους όταν υπάρχει παχυσαρκία (σταδιακά, με ρεαλιστικό πλάνο).
• Ρύθμιση μεταβολικών παραγόντων (ιδίως σακχαρώδης διαβήτης).
• Τροποποίηση δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα (π.χ. παρατεταμένη ορθοστασία).
• Ήπια φυσικοθεραπευτική προσέγγιση όπου ενδείκνυται (κινησιοθεραπεία/εργονομία), ιδίως όταν συνυπάρχει μυοπεριτονιακή επιβάρυνση.

Σε μεγάλο ποσοστό, τα συμπτώματα είναι ήπια και μπορούν να υποχωρήσουν σταδιακά. Η μετεγχειρητική/ιατρογενής μορφή συχνά παρουσιάζει πλήρη αποκατάσταση με το χρόνο και τη σωστή αποφόρτιση του νεύρου.

Ποιος είναι ο ρόλος των φαρμάκων και των τοπικών αποκλεισμών;

Όταν ο πόνος είναι νευροπαθητικός και επηρεάζει την καθημερινότητα, υπάρχουν στοχευμένες μη-χειρουργικές επιλογές.

Ανάλογα με την ένταση των συμπτωμάτων μπορεί να χρησιμοποιηθούν:

• Φαρμακευτική αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου, με εξατομίκευση από τον θεράποντα ιατρό.
• Τοπικός διαγνωστικός/θεραπευτικός αποκλεισμός του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN) με τοπικό αναισθητικό ± κορτικοστεροειδές.

Ο αποκλεισμός μπορεί να βοηθήσει με δύο τρόπους: (α) να επιβεβαιώσει ότι το LFCN είναι πραγματικά η πηγή του πόνου, και (β) να προσφέρει σημαντική ανακούφιση ώστε να προχωρήσει η αποφόρτιση/αποκατάσταση.

Αν η εικόνα δεν είναι τυπική, ή υπάρχει υποψία ριζοπάθειας/άλλης νευροπάθειας, προτεραιότητα έχει η σωστή διερεύνηση του ασθενούς πριν τα συμπτώματα αποδοθούν σε παραισθητική μηραλγία.

Πότε συζητάμε χειρουργείο και ποιοι είναι οι στόχοι;

Η χειρουργική θεραπεία είναι σπάνια και προτείνεται μόνο όταν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη σωστή συντηρητική αγωγή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η συντηρητική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματική. Χειρουργική λύση συζητείται όταν:

• Τα συμπτώματα είναι επίμονα και περιορίζουν τη λειτουργικότητα παρά τη σωστή θεραπεία.
• Έχει αποκλειστεί άλλη εναλλακτική διάγνωση (ριζοπάθεια, μάζα πυέλου, άλλη νευροπάθεια).
• Υπάρχει σαφής κλινική συσχέτιση και, κατά προτίμηση, θετική ανταπόκριση σε διαγνωστικό αποκλεισμό.

Χειρουργικές επιλογές (εξατομικευμένα):

• Νευρόλυση/αποσυμπίεση του έξω μηροδερματικού νεύρου (LFCN) στο επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου (λύση ινωδών ταινιών/πιεστικών στοιχείων).
• Νευρεκτομή (διατομή του νεύρου) σε ειδικές περιπτώσεις: έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αλλά προκαλεί μόνιμη απώλεια αισθητικότητας στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού.