Εκφυλιστική Σκολίωση και Οβελιαία Ανισορροπία

Τι είναι οι σπονδυλικές παραμορφώσεις στους ενήλικες (ASD);

Μιλάμε για σπονδυλική παραμόρφωση ενηλίκων όταν η σπονδυλική στήλη χάνει τη φυσιολογική της ευθυγράμμιση σε ένα ή περισσότερα επίπεδα και αυτό συνδέεται με πόνο, δυσκολία στην κίνηση, αισθητική παραμόρφωση ή νευρολογικά συμπτώματα.

Οι συχνότερες μορφές παραμόρφωσης είναι:

• Σκολίωση ενηλίκων – πλάγια καμπύλη της σπονδυλικής στήλης (θωρακο-οσφυϊκή, οσφυϊκή κ.λπ.).
• Κυφωτική παραμόρφωση – υπερβολική κάμψη προς τα εμπρός, συχνά στη θωρακική ή οσφυϊκή μοίρα.
• Απώλεια οσφυϊκής λόρδωσης / flatback – η μέση «ευθυγραμμίζεται», ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός.
• Οβελιαία ανισορροπία – το κεφάλι και ο κορμός μετατοπίζονται προς τα εμπρός ή πίσω, διαταράσσοντας την κατανομή βάρους και την όρθια στάση.

Η σπονδυλική παραμόρφωση στους ενήλικες μπορεί να επηρεάζει μόνο ένα τμήμα της σπονδυλικής στήλης (π.χ. οσφυϊκή) ή να αφορά ολόκληρο τον άξονα από τον αυχένα έως τη λεκάνη.

Ποιες είναι οι βασικές αιτίες & τύποι παραμόρφωσης;

Η σωστή διάγνωση του τύπου παραμόρφωσης καθορίζει και τη θεραπεία.

Κύριες κατηγορίες σπονδυλικής παραμόρφωσης ενηλίκων:

• Υπολειμματική σκολίωση εφηβικής ηλικίας (π.χ. adolescent idiopathic scoliosis – AIS) που δεν αντιμετωπίστηκε επαρκώς στην παιδική/εφηβική ηλικία και τώρα εκδηλώνεται με πόνο, προοδευτική παραμόρφωση ή νευρολογικά συμπτώματα.
• Εκφυλιστική (de novo) σκολίωση ενηλίκων – αναπτύσσεται σταδιακά λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων δίσκων και αρθρώσεων, συνήθως στην οσφυϊκή ή θωρακο-οσφυϊκή μοίρα.
• Εκφυλιστική κυφωτική παραμόρφωση / flatback – απώλεια της φυσιολογικής λόρδωσης, συχνά μετά από παλαιότερα χειρουργεία ή πολυεπίπεδη εκφύλιση.
• Ιατρογενής παραμόρφωση – μετά από προηγούμενες επεμβάσεις που άλλαξαν τη φυσιολογική ευθυγράμμιση (π.χ. ανεπαρκής λόρδωση, παλαιά συστήματα υλικών).
• Παραμορφώσεις σε έδαφος νευρομυϊκών ή συγγενών παθήσεων – π.χ. εγκεφαλική παράλυση, δισχιδής ράχη, συγγενείς ανωμαλίες, μετά από τραύμα, λοίμωξη ή όγκους.

Στους μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, ο συχνότερος τύπος είναι η εκφυλιστική σκολίωση και η οβελιαία ανισορροπία, συχνά σε συνδυασμό με στένωση σπονδυλικού σωλήνα και πίεση νευρικών ριζών.

Πόσο συχνές είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζονται;

Η σκολίωση ενηλίκων και οι εκφυλιστικές παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι πολύ πιο συχνές απ’ όσο νομίζουμε και πολλές φορές η αιτία πίσω από τον γενικό όρο «χρόνιος πόνος στη μέση».

Σε άτομα άνω των 60 ετών, διαφόρου βαθμού σκολίωση, ή άλλης μορφή παραμόρφωση, ανευρίσκεται σε πολύ μεγάλο ποσοστό στις απλές ακτινογραφίες, συχνά χωρίς προηγούμενη διάγνωση. Παρόλα αυτά:

• δεν είναι όλοι οι ασθενείς συμπτωματικοί,
• κάποιοι ασθενείς παραμένουν με αμετάβλητη συμπτωματολογία, ενώ άλλοι εμφανίζουν προοδευτική επιδείνωση με πόνο, ορατή παραμόρφωση και επιδείνωση λειτουργικότητας.

Η έναρξη συμπτωμάτων συνήθως παρατηρείται:

• στη μέση ηλικία, με εμφάνιση χρόνιου μηχανικού πόνου στη μέση,
• σε μεγαλύτερη ηλικία, όταν προστίθενται στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, ριζοπάθεια, δυσκολία στο βάδισμα και αστάθεια.

Πώς εκδηλώνονται κλινικά – ποια συμπτώματα πρέπει να με ανησυχήσουν;

Σε αντίθεση με τους εφήβους (όπου το κύριο πρόβλημα είναι η αισθητική), στους ενήλικες η παραμόρφωση εκδηλώνεται κυρίως με πόνο και λειτουργικό περιορισμό.

Συχνά συμπτώματα:

• Χρόνιος πόνος στη μέση ή στην πλάτη, που επιδεινώνεται με την ορθοστασία & την κόπωση.
• Πόνος στα κάτω άκρα (ισχιαλγία) – μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος, συχνά ριζιτικής κατανομής.
• Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα – πόνος, έντονο μούδιασμα στα πόδια μετά από λίγα λεπτά βαδίσματος, με βελτίωση όταν ο ασθενής καθίσει ή σκύψει προς τα εμπρός.
• Αίσθηση ότι ο κορμός «γέρνει» προς τη μία πλευρά ή προς τα εμπρός, δυσκολία στο να σταθεί ή να περπατήσει όρθιος ο ασθενής για πολλή ώρα.
• Αισθητικό πρόβλημα – εμφανής ασυμμετρία ώμων/λεκάνης, «καμπούρα», προπέτεια θωρακικού κλωβού.

Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, προστίθενται νευρολογικές εκδηλώσεις (αδυναμία, μούδιασμα, αστάθεια βάδισης), που απαιτούν άμεση, εξειδικευμένη εκτίμηση και αντιμετώπιση.

Πώς γίνεται η κλινική αξιολόγηση;

Η κλινική εξέταση δεν περιορίζεται στη «μέτρηση του βαθμού» της σκολίωσης. Αξιολογούμε ολόκληρο τον άξονα και το νευρικό σύστημα.

Η κλινική εκτίμηση περιλαμβάνει:

• Γενική παρατήρηση στάσης – μετωπιαία και πλάγια όψη, ισορροπία κεφαλής–ώμων–λεκάνης.
• Εύρος κίνησης σπονδυλικής στήλης, επώδυνα σημεία, μυϊκούς σπασμούς.
• Πλήρης νευρολογική εξέταση:
  • μυϊκή ισχύς,
  • αισθητικότητα (υποδεκτικότητα σε άγγιγμα, πόνο, θερμοκρασία),
  • αντανακλαστικά, μυϊκό τόνο, παρουσία σημείων μυελοπάθειας (υπεραντανακλαστικότητα, κλόνος, Babinski, Hoffmann),
  • αξιολόγηση βάδισης, ισορροπίας, συντονισμού κινήσεων.
• Διερεύνηση συμπτωμάτων ουροδόχου κύστης/εντέρου (ακράτεια, δυσκολία ούρησης/αφόδευσης), που μπορεί να δηλώνουν πίεση επί των νευρικών δομών.

Η κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τις απεικονιστικές εξετάσεις καθορίζει τον βαθμό του επείγοντος και την ανάγκη για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Ποιες εξετάσεις & ακτινογραφίες χρειάζονται;

Η σωστή αξιολόγηση απαιτεί πλήρη εικόνα της σπονδυλικής στήλης σε όρθια στάση και, όπου χρειάζεται, αναλυτική μελέτη νευρικών δομών.

Ολόσωμες ακτινογραφίες σε όρθια θέση

• Προσθιοπίσθια & πλάγια ακτινογραφία 36-inch long cassette – ο ασθενής στέκεται ελεύθερα (χωρίς στήριξη), με αγκώνες λυγισμένους και τα δάκτυλα στις κλείδες, ώστε να αποτυπωθεί:
  • η παραμόρφωση στο στεφανιαίο επίπεδο (σκολίωση),
  • η οβελιαία ισορροπία ευθυγράμμιση (κύφωση, λόρδωση, οβελιαίος άξονας),
  • η θέση της πυέλου/λεκάνης και των ισχίων.
• Στις προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες μετρώνται:
  • Γωνίες Cobb – μέτρο της σκολιωτικής καμπύλης,
  • Στεφανιαία ισορροπία (coronal balance) – απόσταση μεταξύ γραμμής A7 και κεντρικής ιεράς γραμμής.
• Στις πλάγιες ακτινογραφίες:
  • Kάθετος οβελιαίος άξονας (Sagittal Vertical Axis/SVA) – πρόσθια ή οπίσθια μετατόπιση του κορμού ως προς το ιερό,
  • Θωρακική κύφωση, οσφυϊκή λόρδωση, γωνία θωρακο-οσφυϊκής συμβολής.

MRI & CT / CT μυελογραφία

• MRI – απαραίτητη όταν υπάρχει υποψία για:
  • στένωση σπονδυλικού σωλήνα,
  • πίεση νευρικών ριζών ή νωτιαίου μυελού,
  • δισκοκήλες, κύστεις, άλλες βλάβες μαλακών μορίων.
• CT / CT μυελογραφία – χρήσιμη για:
  • λεπτομερή απεικόνιση οστικών δομών, αρθρώσεων,
  • περιπτώσεις όπου MRI αντενδείκνυται ή χρειάζεται επιπλέον πληροφορία στον σπονδυλικό σωλήνα.

Τι σημαίνει ο όρος σπονδυλοπυελικές παράμετροι (SVA, PI, PT, SS) & πώς επηρεάζει τον χειρουργικό σχεδιασμό;

Σήμερα η σύγχρονη αξιολόγηση και θεραπεία των σπονδυλικών παραμορφώσεων βασίζεται σε μετρήσιμες παραμέτρους σπονδυλοπυελικής ευθυγράμμισης.

Βασικοί όροι:

• Kάθετος οβελιαίος άξονας (Sagittal Vertical Axis/SVA) – οριζόντια απόσταση μεταξύ της κάθετης γραμμής από το κέντρο του Α7 σπονδύλου και του οπισθίου-άνω χείλους του ιερού. Μεγάλη θετική SVA σημαίνει ότι ο κορμός «πέφτει» προς τα εμπρός.
• Pelvic Incidence (PI) – σταθερό, ανατομικό χαρακτηριστικό κάθε ανθρώπου, που περιγράφει τη σχέση λεκάνης–ιερού. Δεν αλλάζει με τη στάση.
• Πυελική κλίση (Pelvic Tilt/PT) – δείκτης «οπίσθιας κλίσης» της λεκάνης. Όσο πιο πολύ προσπαθεί o ασθενής να αντισταθμίσει την οβελιαία ανισορροπία στρέφοντας τη λεκάνη προς τα πίσω, τόσο αυξάνει η PT.
• Sacral Slope(SS) – κλίση του ιερού ως προς τον ορίζοντα. Συνδέεται μαθηματικά με την PI και PT (PI = PT + SS).

Ο συνδυασμός PI–LL (Pelvic Incidence – Lumbar Lordosis) χρησιμοποιείται για να εκτιμηθεί αν η οσφυϊκή λόρδωση είναι επαρκής σε σχέση με τη λεκάνη. Αν υπάρχει μεγάλη απόκλιση, μιλάμε για «flatback» ή ανεπαρκή οβελιαία ευθυγράμμιση ή οβελιαία ανισορροπία.

Αυτές οι παράμετροι βοηθούν τον νευροχειρουργό να καθορίσει:

• τι βαθμού διόρθωση λόρδωσης/κυφώσεως χρειάζεται,
• σε ποια επίπεδα πρέπει να στηριχθεί η σπονδυλοδεσία,
• πώς να αποφύγει υποδιόρθωση ή υπερδιόρθωση, που σχετίζονται με χειρότερα αποτελέσματα.

Ποιες είναι οι συντηρητικές (μη χειρουργικές) επιλογές;

Η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης, εφόσον δεν υπάρχει προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα, είναι συνήθως η συντηρητική θεραπεία.

Συνήθη συντηρητικά μέτρα:

• Στοχευμένη φυσικοθεραπεία & ενδυνάμωση κορμού – βελτίωση μυϊκής υποστήριξης, στάσης, ισορροπίας.
• Αναλγητική & αντιφλεγμονώδης αγωγή – πάντα εξατομικευμένα, με σεβασμό σε συνοδά νοσήματα.
• Διαδερμικές εγχύσεις / νευρικά block – σε επιλεγμένες περιπτώσεις με έντονη ριζιτική συμπτωματολογία.
• Ορθοπεδικοί κηδεμόνες – μπορούν να βοηθήσουν στην ανακούφιση του πόνου σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όχι όμως να «διορθώσουν» ακτινολογικά την παραμόρφωση.
• Διαχείριση οστεοπόρωσης – ειδικά σε μεγαλύτερες ηλικίες, μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων και αποτυχίας υλικών σε μελλοντική επέμβαση.

Στόχος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι να περιορίσει τον πόνο, να βελτιώσει τη λειτουργικότητα και να καθυστερήσει ή να αποφύγει την ανάγκη χειρουργείου. Αν τα συμπτώματα παραμένουν βαριά, παρά την οργανωμένη συντηρητική αγωγή, συζητείται η χειρουργική αντιμετώπιση.

Πότε σκεφτόμαστε χειρουργείο & ποιοι είναι οι στόχοι;

Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση είναι σοβαρή και λαμβάνεται πάντα εξατομικευμένα, σταθμίζοντας το όφελος έναντι των κινδύνων.

Τυπικές ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση σπονδυλικών παραμορφώσεων στους ενήλικους:

• Σημαντικός, χρόνιος πόνος που δεν ανταποκρίνεται σε καλά δοκιμασμένη συντηρητική αγωγή.
• Νευρολογικά ελλείμματα (αδυναμία, έντονη ριζοπάθεια, χωλότητα, μυελοπάθεια).
• Προοδευτική παραμόρφωση με επιδείνωση στάσης, ισορροπίας, ικανότητας βάδισης.
• Νευρογενής κύστη με ακράτεια ή σοβαρή πίεση νωτιαίου μυελού/ριζών.
• Βαριά λειτουργική επίδραση στην ποιότητα ζωής (αδυναμία εργασίας, κοινωνικής & οικογενειακής δραστηριότητας).

Κύριοι στόχοι του χειρουργείου:

• Αποσυμπίεση νωτιαίου μυελού και νευρικών ριζών.
• Σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης όπου υπάρχει αστάθεια.
• Διόρθωση και ισορροπία σε στεφανιαίο και οβελιαίο επίπεδο.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι & τα αναμενόμενα οφέλη της χειρουργικής διόρθωσης;

Οι επεμβάσεις για ενηλίκους σπονδυλικές παραμορφώσεις είναι μεγάλα, σύνθετα χειρουργεία με σαφώς αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, αλλά και σημαντική πιθανότητα βελτίωσης της ζωής του ασθενούς.

Πιθανά οφέλη:

• Μείωση πόνου στη μέση, πλάτη και στα πόδια.
• Αύξηση απόστασης βάδισης, βελτίωση αντοχής στην όρθια στάση.
• Βελτίωση στάσης σώματος και συνολικής ισορροπίας.
• Καλύτερη λειτουργικότητα στην καθημερινότητα, εργασία, κοινωνική ζωή.

Πιθανοί κίνδυνοι/επιπλοκές (ενδεικτικά):

• Απώλεια αίματος, ανάγκη μετάγγισης.
• Λοίμωξη τραύματος ή εν τω βάθει λοίμωξη.
• Θρομβοεμβολικά επεισόδια (DVT, πνευμονική εμβολή).
• Διαφυγή ΕΝΥ (τραυματισμός σκληράς μήνιγγας).
• Νευρολογική επιδείνωση (σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή).
• Χαλάρωση ή θραύση υλικών, ανάγκη επανεπέμβασης.

Η ηλικία, τα συνοδά νοσήματα και η οστική ποιότητα επηρεάζουν σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών. Παρά ταύτα, πολλές μελέτες δείχνουν ότι ακόμη και ηλικιωμένοι ασθενείς μπορούν να έχουν σαφή βελτίωση σε πόνο και λειτουργικότητα, εφόσον γίνεται προσεκτική επιλογή και προετοιμασία.

Πώς είναι η ανάρρωση & η ζωή μετά τη θεραπεία;

Η ανάρρωση μετά από θεραπεία σπονδυλικής παραμόρφωσης στον ενήλικα είναι σταδιακή και απαιτεί συνεργασία ασθενούς–ομάδας.

Γενικές αρχές (μεγάλων χειρουργείων παραμόρφωσης):

• Νοσηλεία λίγων ημερών ή και περισσότερο, ανάλογα με την έκταση του χειρουργείου.
• Πρώιμη κινητοποίηση με τη βοήθεια φυσικοθεραπευτών (κάθισμα στο κρεβάτι, βάδιση με υποστήριξη).
• Σταδιακή επιστροφή σε καθημερινές δραστηριότητες μέσα σε εβδομάδες–μήνες.
• Παρατεταμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας & ενδυνάμωσης για να «μάθει» το σώμα τη νέα ευθυγράμμιση και να υποστηρίξει τη σπονδυλοδεσία.
• Ρεαλιστικές προσδοκίες – στόχος είναι η ουσιαστική βελτίωση, όχι η «τελειότητα» στην ακτινογραφία.

Σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά, η «ανάρρωση» αφορά κυρίως:

• έλεγχο πόνου,
• βελτίωση φυσικής κατάστασης,
• εκπαίδευση στη σωστή στάση & προστασία της σπονδυλικής στήλης.