Οσφυϊκή Σπονδύλωση & Σπονδυλολίσθηση

Τι είναι η οσφυϊκή στένωση & τι η σπονδυλολίσθηση;

Δύο εκφυλιστικές παθήσεις που συχνά συνυπάρχουν, προκαλώντας πίεση στα νωτιαία νεύρα.

Οσφυϊκή στένωση ονομάζουμε τη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα ή/και των τρημάτων στην οσφυϊκή μοίρα. Όταν ο διαθέσιμος χώρος μέσα στον αυλό του σπονδύλου και γύρω από τις νευρικές ρίζες μειώνεται, οι ρίζες πιέζονται μηχανικά και ισχαιμούν, προκαλώντας πόνο, μούδιασμα, αδυναμία και τη χαρακτηριστική νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα (πόνος/βάρος στα πόδια κατά τη βάδιση που υποχωρεί στην καθιστική θέση).

Σπονδυλολίσθηση είναι η ολίσθηση ενός σπονδύλου προς τα εμπρός σε σχέση με τον από κάτω, λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων των αρθρώσεων και του δίσκου (εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση) ή λόγω βλάβης της pars interarticularis (ισθμική σπονδυλολίσθηση). Η ολίσθηση μπορεί να επιδεινώσει τη στένωση, κυρίως στα τρήματα, και να οδηγήσει σε έντονη ριζαλγία.

Πόσο συχνές είναι & ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Πρόκειται για συχνές εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης ιδίως σε μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά μπορεί να εμφανιστούν και σε νεότερους ασθενείς, όπως αθλητές.

Ομάδες υψηλού κινδύνου για οσφυϊκή στένωση και σπονδυλολίσθηση:

• Άτομα > 55–60 ετών με εκφυλιστικές αλλοιώσεις δίσκων, αρθρώσεων & συνδέσμων.
• Άτομα με εργασία ή δραστηριότητες που επιβαρύνουν τη μέση (βαριά χειρωνακτική εργασία, επαναλαμβανόμενη κάμψη/έκταση, κραδασμοί).
• Αθλητές νεότερης ηλικίας (γυμναστική, άρση βαρών, ποδόσφαιρο) με επαναλαμβανόμενη υπερέκταση – κίνδυνος σπονδυλόλυσης.
• Άτομα με σκολίωση, συγγενώς στενό σπονδυλικό σωλήνα ή άλλες ανατομικές ιδιαιτερότητες.
• Άτομα με συστηματικές παθήσεις συνδετικού ιστού (π.χ. Marfan, Ehlers–Danlos, NF1).
• Παχύσαρκα άτομα, καπνιστές, καθιστικός τρόπος ζωής – επιβαρύνουν τη μηχανική φόρτιση της σπονδυλικής στήλης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ένα ποσοστό ηλικιωμένων έχει ασυμπτωματική στένωση στην απεικόνιση χωρίς κλινικά ενοχλήματα – γι’ αυτό η απόφαση θεραπείας βασίζεται πάντα στα συμπτώματα και τη λειτουργικότητα, όχι μόνο στη μαγνητική τομογραφία.

Πώς δημιουργείται η στένωση – τι συμβαίνει ανατομικά;

Η οσφυϊκή στένωση είναι το αποτέλεσμα μιας εκφυλιστικής διεργασίας σε δίσκους, αρθρώσεις και συνδέσμους.

Βασικοί μηχανισμοί:

• Εκφύλιση μεσοσπονδύλιου δίσκου – απώλεια ύψους, αφυδάτωση, προβολή ή κήλη δίσκου προς τον σπονδυλικό σωλήνα ή τα τρήματα.
• Υπερτροφία ζυγοαποφυσιακών (facet) αρθρώσεων – οστεόφυτα που προβάλλουν προς τα πίσω και στενεύουν τα τρήματα.
• Πάχυνση & «αναδίπλωση» ωχρού συνδέσμου (ligamentum flavum) – προβολή του συνδέσμου προς τον αυλό του σπονδυλικού σωλήνα.
• Εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα – δημιουργεί κεντρική, πλάγια και τρηματική στένωση.
• Σε ορισμένους ασθενείς: συγγενώς στενός σπονδυλικός σωλήνας που επιδεινώνεται με τα εκφυλιστικά ευρήματα.

Το αποτέλεσμα είναι μηχανική πίεση, φλεβική συμφόρηση και ισχαιμία των νευρικών ριζών και του ινώδους σάκου, με χαρακτηριστική κλινική εικόνα νευρογενούς χωλότητας.

Τι είναι η σπονδυλολίσθηση, ποιοι τύποι υπάρχουν;

Δεν είναι όλες οι μετατοπίσεις σπονδύλων το ίδιο. Ο τύπος της σπονδυλολίσθησης καθορίζει γενικά και τη στρατηγική αντιμετώπισης.

Συχνότεροι τύποι:

• Εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση – συχνότερη σε ηλικιωμένους, κυρίως στο Ο4–Ο5. Οφείλεται σε εκφύλιση δίσκου και αρθρώσεων, με σταδιακή ολίσθηση προς τα εμπρός και συχνά συνοδό στένωση.
• Ισθμική σπονδυλολίσθηση – λόγω σπονδυλόλυσης (βλάβη/κάταγμα pars interarticularis), συχνά στο Ο5–Ι1. Τυπική σε νεότερους, αθλητές με υπερέκταση. Μπορεί να εξελιχθεί σε χαμηλού ή υψηλού βαθμού ολίσθηση.
• Δυσπλαστική/συγγενής – σπανιότερη, με ανωμαλίες της λεκάνης και του ιερού, πιο συχνά σε παιδιά/εφήβους.
• Τραυματική ή παθολογική – σπανιότερη, λόγω οξέος κατάγματος ή όγκων/λοιμώξεων.

Ο βαθμός της ολίσθησης ταξινομείται συχνά κατά Meyerding (Grade I–IV). Χαμηλού βαθμού (I–II) συχνά αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Υψηλού βαθμού, ειδικά σε νέους, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης και συχνότερα χρειάζονται χειρουργική σταθεροποίηση.

Πώς εκδηλώνονται: συμπτώματα, νευρογενής χωλότητα & ριζιτικός πόνος;

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το αν επικρατεί η στένωση, η ολίσθηση ή ο συνδυασμός τους.

Τυπικά συμπτώματα οσφυϊκής στένωσης

• Πόνος στη μέση (οσφυαλγία), συχνά χρόνιος, μηχανικού χαρακτήρα.
• Πόνος, μούδιασμα ή βάρος στα πόδια που εμφανίζεται κατά τη βάδιση (νευρογενής χωλότητα) και βελτιώνεται με το κάθισμα ή με κάμψη του κορμού προς τα εμπρός (π.χ. στήριξη σε καρότσι).
• Αδυναμία στα κάτω άκρα σε προχωρημένα στάδια.
• Σπανιότερα: προβλήματα ισορροπίας, αίσθημα «κόπωσης» ή κράμπες στις γάμπες.

Συμπτώματα σπονδυλολίσθησης

• Πόνος στη μέση, που επιδεινώνεται με έκταση ή παρατεταμένη όρθια στάση.
• Ισχιαλγία / ριζίτιδα – πόνος που «κατεβαίνει» στο πόδι, λόγω πίεσης ρίζας στο τρήμα.
• Στους νέους: πόνος στη μέση με «σφιχτούς» οπίσθιους μηριαίους (tight hamstrings).
• Σπανιότερα: βάδισμα με κάμψη γονάτων, υπερλόρδωση.

Σοβαρά συμπτώματα, όπως ακράτεια ούρων/κοπράνων, αναισθησία «σέλας» στο περίνεο, προοδευτική αδυναμία μπορεί να υποδηλώνουν σύνδρομο ιππουρίδας ή υψηλού βαθμού πιεστική βλάβη και απαιτούν επείγουσα νευροχειρουργική αξιολόγηση.

Ποια είναι η φυσική πορεία – πότε χειροτερεύει η εικόνα;

Δεν εξελίσσονται τα συμπτώματα σε όλους τους ασθενείς το ίδιο. Σε κάποιους παραμένουν σταθερά, ενώ σε άλλους επιδεινώνονται σταδιακά επηρεάζοντας έντονα την καθημερινότητα.

Οσφυϊκή στένωση

• Συχνά παρουσιάζει σταδιακή επιδείνωση με τα χρόνια, καθώς η εκφύλιση συνεχίζεται.
• Πολλοί ασθενείς προσαρμόζουν τη ζωή τους (πιο μικρές αποστάσεις, συχνά διαλείμματα) και περιορίζουν τις δραστηριότητες.
• Σε σημαντικό ποσοστό, χωρίς παρέμβαση, η ποιότητα ζωής υποβαθμίζεται σταδιακά.

Σπονδυλολίσθηση

• Χαμηλού βαθμού εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση – συχνά παραμένει σχετικά σταθερή, ιδιαίτερα σε ενήλικες, με ήπια/μέτρια συμπτώματα που ελέγχονται συντηρητικά.
• Ισθμική & υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση, ειδικά σε παιδιά/εφήβους – έχει μεγαλύτερο κίνδυνο προοδευτικής επιδείνωσης και συχνά απαιτεί πιο επιθετική αντιμετώπιση.

Ασθενείς με ήδη εγκατεστημένη νευρολογική βλάβη (σοβαρή χωλότητα, σημαντικό ριζιτικό έλλειμμα, διαταραχή ούρησης/αφόδευσης) έχουν υψηλή πιθανότητα περαιτέρω επιδείνωσης αν δεν αντιμετωπιστεί η βασική πιεστική βλάβη.

Πώς γίνεται η διάγνωση (MRI, CT, δυναμικές ακτινογραφίες);

Η διάγνωση βασίζεται στη σχολαστική κλινική εξέταση και στην στοχευμένη απεικόνιση.

Τυπικός διαγνωστικός έλεγχος:

• MRI οσφυϊκής μοίρας – εξέταση εκλογής για:
  • απεικόνιση στένωσης (κεντρικής, lateral recess, foraminal),
  • κατάσταση δίσκων, facet αρθρώσεων, ωχρού συνδέσμου,
  • πιθανή πίεση ριζών ή ιππουρίδας.
• CT ή CT μυελογραφία – χρήσιμη:
  • σε ασθενείς με παλιά υλικά που δημιουργούν artifact στην MRI,
  • για λεπτομερή εκτίμηση οστικών δομών, οστεόφυτων, pars defects.
• Απλές ακτινογραφίες σε όρθια στάση (προσθιοπίσθιες & πλάγιες):
  • εκτίμηση ευθυγράμμισης, λόρδωσης, συνοδών παραμορφώσεων (σκολίωση),
  • εκτίμηση βαθμού σπονδυλολίσθησης.
• Δυναμικές ακτινογραφίες κάμψης–έκτασης – ανίχνευση αστάθειας (κινητή σπονδυλολίσθηση).
• Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (ΗΜΓ/EMG) – σε αμφίβολες περιπτώσεις, για διάκριση ριζιτικής βλάβης από περιφερική νευροπάθεια.

Σημαντικό: Η θεραπεία ενός ασθενούς βασίζεται πάντα στον συγκερασμό κλινικών συμπτωμάτων και απεικονιστικών ευρημάτων.

Πότε αρκεί η συντηρητική αγωγή & τι περιλαμβάνει;

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς χειρουργείο. Σε πολλές περιπτώσεις, μια καλά σχεδιασμένη συντηρητική θεραπεία μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα.

Ενδεικτικά, προτιμούμε αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση όταν:

• δεν υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα ή σύνδρομο ιππουρίδας,
• ο πόνος είναι ανεκτός και επιδέχεται βελτίωσης με φάρμακα/φυσικοθεραπεία,
• η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι σχετικά μικρή,
• ασθενείς με σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο χειρουργείου.

Συντηρητικά μέτρα:

• Φαρμακευτική αγωγή – αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, νευροπαθητικά αναλγητικά όπου χρειάζεται.
• Φυσικοθεραπεία – ενδυνάμωση μυών κορμού, διατάσεις, εκπαίδευση σε σωστή στάση, πρόγραμμα βάδισης με προοδευτική αύξηση.
• Τροποποίηση δραστηριότητας – αποφυγή παρατεταμένης όρθιας στάσης και βαριάς άρσης βαρών, ενδιάμεσα διαλείμματα.
• Βραχεία χρήση κηδεμόνα σε οξείες φάσεις ή σε παιδιά/εφήβους με σπονδυλόλυση – όχι όμως μακροχρόνια ακινητοποίηση σε ενήλικες, καθώς αποδυναμώνει τους μύες.
• Επισκληρίδιες εγχύσεις – σε επιλεγμένες περιπτώσεις έντονης ριζιτικής συνδρομής για προσωρινή ανακούφιση.

Στόχος είναι να βελτιωθεί η καθημερινότητα σε αποδεκτό επίπεδο. Αν παρά τη βέλτιστη συντηρητική αγωγή παραμένει σημαντική δυσλειτουργία, τότε συζητείται η χειρουργική λύση.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο στη στένωση;

Η απόφαση για χειρουργείο βασίζεται κυρίως στην ποιότητα ζωής και την παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων.

Γενικές ενδείξεις χειρουργικής αποσυμπίεσης:

• Ανθεκτική νευρογενής χωλότητα με σοβαρό περιορισμό βάδισης, παρά την επαρκή συντηρητική αγωγή.
• Προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, πτώση άκρου ποδός, έντονη ριζαλγία).
• Σύνδρομο ιππουρίδας ή συμπτώματα από ούρηση/αφόδευση – επείγουσα ένδειξη.
• Σοβαρός χρόνιος πόνος που υποβαθμίζει σημαντικά την καθημερινότητα παρά πλήρη, σωστά εφαρμοσμένη συντηρητική αγωγή.

Η βασική αρχή είναι η αποσυμπίεση των νεύρων με σεβασμό στην εμβιομηχανική σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης. Όπου είναι εφικτό, χρησιμοποιούνται μικροχειρουργικές & ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για να μειωθεί ο μετεγχειρητικός πόνος και να επιταχυνθεί η ανάρρωση.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο στη σπονδυλολίσθηση & τι επεμβάσεις γίνονται;

Στη σπονδυλολίσθηση, πέρα από την αποσυμπίεση, κεντρικό ρόλο έχει η σταθεροποίηση και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η μερική διόρθωση της ολίσθησης.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης σπονδυλολίσθησης:

• Νευρολογικά ελλείμματα (ριζιτική αδυναμία, σοβαρή ριζοπάθεια, χωλότητα, σύνδρομο ιππουρίδας).
• Προοδευτική ολίσθηση (ιδίως σε παιδιά/εφήβους ή υψηλού βαθμού slips).
• Σοβαρή λοξή/κυφωτική παραμόρφωση που επηρεάζει την ισορροπία και τη φόρτιση.
• Χρόνιος ανθεκτικός πόνος στη μέση ή/και πόδια με αποδεδειγμένη κινητή/ασταθή σπονδυλολίσθηση.

Χειρουργικές αρχές & τεχνικές:

• Αποσυμπίεση – στόχος η ανακούφιση της πίεσης επί των ριζών/ιππουρίδας (πεταλεκτομή, τρηματεκτομή). Σε σταθερή, χαμηλού βαθμού εκφυλιστική ολίσθηση μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να χρειαστεί μόνο αποσυμπίεση, αλλά συχνά προτιμάται συνδυασμός με σπονδυλοδεσία.
• Σπονδυλοδεσία με υλικά – οπίσθια (PLF/PLIF/TLIF) ή/και πρόσθια/πλάγια, με κοχλίες και ράβδους, για σταθεροποίηση & αρθρόδεση του «παθολογικού» τμήματος ώστε να σταματήσει η μετατόπιση.
• Μερική διόρθωση και ανάταξη – σε υψηλού βαθμού ολίσθηση, ώστε να βελτιωθεί η ευθυγράμμιση των σπονδύλων και να αυξηθεί το έυρος των τρημάτων, χωρίς υπερβολική αύξηση του κινδύνου νευρολογικής βλάβης.
• Άμεση αποκατάσταση σπονδυλικού ισθμού (pars defect) – σε νέους με πρόσφατη σπονδυλόλυση και κυρίαρχο σύμπτωμα τον οσφυϊκό πόνο, χωρίς μεγάλη ολίσθηση.

Η τελική επιλογή τεχνικής εξαρτάται από την ηλικία, τον τύπο και βαθμό της ολίσθησης, τη συνολική παραμόρφωση, τα συμπτώματα και τα συνοδά νοσήματα.

Κίνδυνοι, επιπλοκές & αποκατάσταση μετά από χειρουργείο;

Κάθε επέμβαση στη σπονδυλική στήλη εμπεριέχει κινδύνους, αλλά και σημαντικές πιθανότητες βελτίωσης της καθημερινότητας του ασθενούς όταν οι ενδείξεις παραμένουν σωστές.

Πιθανές επιπλοκές (γενικά)

• Λοίμωξη, αιμορραγία, θρόμβωση – κίνδυνοι κάθε μείζονος επέμβασης.
• Διαφυγή ΕΝΥ – σε επεμβάσεις με εκτεταμένη αποσυμπίεση.
• Νευρολογική επιδείνωση – σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή.
• Μη πλήρης ανακούφιση ή υποτροπή συμπτωμάτων σε βάθος χρόνου.
• Σε σπονδυλοδεσία: ψευδάρθρωση (μη πώρωση), αλλοιώσεις γειτονικών επιπέδων.

Αποκατάσταση & προσδοκίες

• Στις ελάχιστα επεμβατικές αποσυμπιέσεις, η κινητοποίηση συχνά ξεκινά την ίδια ή την επόμενη ημέρα.
• Ο νευρογενής πόνος στα πόδια συνήθως βελτιώνεται αισθητά ήδη τις πρώτες ημέρες· ο οσφυϊκός πόνος βελτιώνεται πιο σταδιακά.
• Σε σπονδυλοδεσία, η πλήρης πώρωση χρειάζεται μήνες· το πρόγραμμα δραστηριοτήτων προσαρμόζεται ανάλογα.
• Η συστηματική φυσικοθεραπεία και η απώλεια περιττού βάρους βοηθούν σημαντικά στο τελικό αποτέλεσμα.

Στόχος της ομάδας Neuroknife είναι η ρεαλιστική ενημέρωση για τα οφέλη και τους κινδύνους, η επιλογή της λιγότερο επεμβατικής αποτελεσματικής λύσης και η στενή παρακολούθηση κατά την ανάρρωση.