Σύνδρομο Ταρσιαίου Σωλήνα

Τι είναι το σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα;

Πρόκειται για παγίδευση περιφερικού νεύρου στον αστράγαλο, ανάλογη (αλλά σπανιότερη) με το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στο χέρι.

Στο σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα, το κνημιαίο νεύρο ή οι τελικοί κλάδοι του συμπιέζονται σε ένα στενό κανάλι που σχηματίζεται από οστά και συνδετικό ιστό. Η συμπίεση οδηγεί σε νευροπαθητικό πόνο (κάψιμο), παραισθησίες (μυρμήγκιασμα) ή αιμωδίες στο πέλμα.

Το χαρακτηριστικό είναι ότι τα συμπτώματα επιβαρύνονται με φόρτιση (βάδιση, ορθοστασία) και ανακουφίζονται με ανάπαυση. Σε παρατεταμένη πίεση μπορεί να εμφανιστεί μείωση αισθητικότητας ή/και αδυναμία, συνήθως σε πιο προχωρημένα στάδια.

Πού βρίσκεται ο ταρσιαίος σωλήνας και ποιο νεύρο πιέζεται;

Ο ταρσιαίος σωλήνας βρίσκεται πίσω από τον έσω σφυρό και εσωκλείει τένοντες, αγγεία και το κνημιαίο νεύρο.

Ο ταρσιαίος σωλήνας είναι ένας ινο-οστέινος χώρος στην οπίσθια-έσω περιοχή του αστραγάλου. Η «οροφή» του σχηματίζεται από τον καθεκτικό σύνδεσμο (flexor retinaculum), ενώ το «έδαφος» από τα οστά (κνήμη/αστράγαλο/πτέρνα).

Το κνημιαίο νεύρο (τελικός κλάδος του ισχιακού ν.) διέρχεται μέσω του σωλήνα, όπου και διχάζεται σε έσω και έξω πελματιαία νεύρα. Συχνά δίνει και τον έσω πτερνικό κλάδο, που νευρώνει αισθητικά την έσω-οπίσθια πτέρνα.

Με απλά λόγια: όταν «στενέψει» ο ανατομικός χώρος ή υπάρξει μάζα/οίδημα/ίνωση, το νεύρο συμπιέζεται και εμφανίζανται συμπτώματα από το πέλμα.

Γιατί η χρόνια πίεση προκαλεί νευρική δυσλειτουργία;

Η παρατεταμένη συμπίεση οδηγεί σε οίδημα, μικρο-ισχαιμία και σταδιακή απομυελίνωση, με κίνδυνο μόνιμης βλάβης του νεύρου αν συνεχιστεί.

Όταν το περιφερικό νεύρο συμπιέζεται μέσα σε στενό ανατομικό χώρο, αρχικά εμφανίζεται οίδημα και αντίδραση συνδετικού ιστού με πολλαπλασιασμό ινοβλαστών και δημιουργία ουλώδους ιστού. Αυτό προδιαθέτει σε μείωση αιμάτωσης και διαταραχή της αξονικής μεταφοράς του νεύρου.

Η χρόνια συμπίεση προκαλεί τμηματική απομυελίνωση και λέπτυνση των αξόνων. Χωρίς έγκαιρη αποσυμπίεση, το νεύρο μπορεί να υποστεί μόνιμη αξονική βλάβη.

Αυτός είναι και ο λόγος που η σωστή αξιολόγηση έχει σημασία: όσο μεγαλύτερη η λειτουργικότητα πριν την έναρξη θεραπείας, τόσο καλύτερη και η πρόγνωση.

Ποια είναι τα συχνότερα αίτια και ποιοι παράγοντες κινδύνου υπάρχουν;

Συχνά υπάρχει αναστρέψιμη αιτία (μάζα, τενοντοελυτρίτιδα, παραμόρφωση) – όμως σε άλλες περιπτώσεις προέχει η υπέρχρηση ή άλλοι συστηματικοί παράγοντες.

Συχνά αίτια/μηχανισμοί παγίδευσης:

• Μάζα στον ταρσιαίο σωλήνα: γαγγλιακή κύστη, λίπωμα, νευρίνωμα/σβάννωμα, νεύρωμα.
• Τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων τενόντων (φλεγμονή/οίδημα).
• Ίνωση/ουλώδης ιστός μετά από τραυματισμό ή χειρουργείο ποδοκνημικής.
• Οστικές/μηχανικές αιτίες: παραμορφώσεις (π.χ. βλαισότητα ή ραιβότητα πτέρνας), οστεόφυτα, στενότητα λόγω ανατομικής αρχιτεκτονικής.
• Υπέρχρηση: παρατεταμένη ορθοστασία, πεζοπορία, τρέξιμο μεγάλων αποστάσεων, απαιτητικά αθλήματα.

Συστηματικοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν ή να προκαλέσουν συμπτώματα: σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, φλεγμονώδεις αρθροπάθειες.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πώς τα περιγράφουν συνήθως οι ασθενείς;

Τυπικά αναφέρεται κάψιμο/αιμωδίες στο πέλμα που χειροτερεύουν με τη βάδιση και υφίονται με την ανάπαυση.

Συνηθισμένα συμπτώματα:

• Παραισθησίες ή αιμωδίες στην έσω ποδοκνημική και στο πέλμα.
• Κάψιμο ή δυσαισθησίες στην κατανομή των πελματιαίων κλάδων.
• Επιδείνωση με ορθοστασία/βάδιση και ανακούφιση με ξεκούραση.
• Νυχτερινός πόνος σε ορισμένους ασθενείς.
• Σπανιότερα, πόνος που “ανεβαίνει” κεντρικότερα (πρόσθια/έσω κνήμη).

Η μυϊκή αδυναμία ή η ατροφία των μυών που νευρώνονται από τα πελματιαία νεύρα θεωρείται συνήθως όψιμο εύρημα.

Ποιες παθήσεις μπορεί να μιμούνται το σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα;

Η σωστή διάγνωση απαιτεί να αποκλείσουμε άλλες καταστάσεις που δίνουν πόνο στο πόδι, αλλά έχουν διαφορετική αιτία και θεραπεία.

Συχνές καταστάσεις που μοιάζουν κλινικά:

• Οσφυϊκή δισκοκήλη/ριζοπάθεια: πόνος που ακτινοβολεί κατά μήκος του σκέλους, με πιθανά νευρολογικά ευρήματα (αντανακλαστικά/μυϊκή ισχύς). Επιβεβαιώνεται με MRI οσφυϊκής μοίρας όταν υπάρχουν ενδείξεις.
• Σπονδυλική στένωση: οσφυαλγία και νευρογενής χωλότητα (συχνά αμφοτερόπλευρα).
• Περιφερική πολυνευροπάθεια: συνήθως αμφοτερόπλευρα συμπτώματα, με συστηματικό υπόστρωμα (π.χ. διαβήτης).
• Πελματιαία απονευρωσίτιδα: πόνος στην πτέρνα κυρίως στα πρώτα βήματα το πρωί, με ευαισθησία στην ψηλάφηση πρόσθια του πτερνικού κυρτώματος.
• Κάταγμα κόπωσης: εντοπισμένος, “οξύς” πόνος με ευαισθησία στην πίεση και δυσκολία φόρτισης.

Ο στόχος είναι να εντοπίσουμε τη σωστή διάγνωση ώστε η θεραπεία να είναι αποτελεσματική.

Πώς γίνεται η κλινική εξέταση (Tinel, δοκιμασίες πρόκλησης);

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει: αξιολόγηση ευθυγράμμισης πτέρνας, εντόπιση ευαίσθητων σημείων και πρόκληση συμπτωμάτων με ειδικούς χειρισμούς.

Στην πράξη:

• Εξέταση σε όρθια θέση: έλεγχος της ευθυγράμμισης οπίσθιου ποδός (βλαισότητα/ραιβότητα). Και οι δύο παραμορφώσεις μπορεί να επιβαρύνουν το νεύρο (είτε με τάση είτε με πίεση).
• Ψηλάφηση του ταρσιαίου σωλήνα για μάζα ή ευαισθησία.
• Σημείο Tinel: επίκρουση πάνω από την πορεία του κνημιαίου νεύρου πίσω από τον έσω σφυρό, που αναπαράγει “ηλεκτρισμό”/αιμωδίες προς το πέλμα.
• Δοκιμασία πρόκλησης: μέγιστη έξω στροφή του ποδιού και στη συνέχεια ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής για 10–15 δευτερόλεπτα, συνήθως επιδεινώνει τα συμπτώματα.
• Η αισθητικότητα του πέλματος μπορεί να είναι φυσιολογική στα πρώιμα στάδια. Η κινητική αδυναμία είναι συνήθως όψιμη.

Τι εξετάσεις χρειάζονται (ακτινογραφίες, MRI, EMG/NCV) και τι δείχνουν;

Οι εξετάσεις επιλέγονται εξατομικευμένα ώστε να τεκμηριώσουν την παγίδευση και να αποκλείσουν εναλλακτική διάγνωση.

• Ακτινογραφίες φόρτισης ποδός/ποδοκνημικής: δείχνουν παραμορφώσεις (π.χ. βλαισότητα/ραιβότητα) ή οστικές αιτίες.
• MRI ποδοκνημικής/ταρσιαίου σωλήνα: ιδιαίτερα χρήσιμη για μάζες, τενοντοελυτρίτιδα, γάγγλιο, φλεγμονή, και γενικά για παθολογία εντός του σωλήνα.
• Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος (EMG/NCV): βοηθά στη διάκριση από οσφυϊκή ριζοπάθεια ή πολυνευροπάθεια. Οι αισθητικές μελέτες αγωγιμότητας είναι συνήθως πιο ευαίσθητες από τις κινητικές, και η σύγκριση με την άλλη πλευρά είναι χρήσιμη.

Ένα φυσιολογικό EMG/NCV δεν αποκλείει απόλυτα το σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα. Η διάγνωση παραμένει κατά βάση κλινική, με την απεικόνιση να βοηθά ιδιαίτερα όταν υπάρχει υποψία μάζας ή μηχανικής αιτίας.

Ποια είναι τα συντηρητικά μέτρα θεραπείας και για πόσο διάστημα δοκιμάζονται;

Στόχος της συντηρητικής θεραπείας είναι να μειώσει τον ερεθισμό/οίδημα και να αφαιρέσει τους εκλυτικούς αιτιολογικούς παράγοντες που συμπιέζουν το νεύρο.

Συνήθεις επιλογές:

• Τροποποίηση δραστηριοτήτων: αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας/βάδισης ή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα.
• Υποδήματα/ορθωτικά: υποστήριξη ποδικής καμάρας και διόρθωση μηχανικής φόρτισης.
• Φυσικοθεραπεία: κινησιοθεραπεία, διατάσεις, τεχνικές αποφόρτισης, ενδυνάμωση όπου χρειάζεται.
• Αντιφλεγμονώδη (όταν ενδείκνυται) και αντιμετώπιση συνοδών παραγόντων (π.χ. βάρος, μεταβολικό υπόστρωμα).
• Τοπικές εγχύσεις/blocks σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν τεκμηριώνεται εστιακή φλεγμονή ή έντονος πόνος.

Όταν τα συμπτώματα είναι σημαντικά και υπάρχει συμβατή κλινική εικόνα, μια δομημένη δοκιμή συντηρητικής θεραπείας συνήθως εφαρμόζεται για 3–6 μήνες, με επανεκτίμηση της λειτουργικότητας και του πόνου.

Πότε εξετάζεται το χειρουργείο και ποιος είναι ο στόχος της επέμβασης;

Το χειρουργείο αφορά ασθενείς με επίμονα, περιοριστικά συμπτώματα και τεκμηριωμένη παγίδευση που δεν βελτιώνεται συντηρητικά.

Χειρουργική αξιολόγηση γίνεται όταν:

• Τα συμπτώματα είναι επίμονα και καθηλωτικά παρά τη σωστή συντηρητική αγωγή για 3–6 μήνες.
• Υπάρχουν σαφή κλινικά ευρήματα (π.χ. θετικό Tinel, πρόκληση με ειδικές θέσεις) και/ή απεικονιστικά/ηλεκτροδιαγνωστικά στοιχεία.
• Υπάρχει μάζα στον ταρσιαίο σωλήνα ή ουλώδης ιστός μετά τραυματισμό/χειρουργείο που πιθανολογείται ως αιτία.
• Παρουσιάζονται προοδευτικές νευρολογικές εκδηλώσεις (π.χ. επιδεινούμενη αισθητική απώλεια, όψιμη αδυναμία).

Στόχος της επέμβασης είναι:

1. Η διατομή/απελευθέρωση του καθεκτικού συνδέσμου (flexor retinaculum) και των ινωδών ταινιών που πιέζουν το νεύρο.
2. Η εξωτερική νευρόλυση του κνημιαίου νεύρου και των κλάδων του, με ασφαλή παρακολούθηση της πορείας τους.
3. Η αφαίρεση τυχόν βλάβης (π.χ. γάγγλιο, μάζα) που ευθύνεται για τη συμπίεση.

Η εσωτερική νευρόλυση αποφεύγεται κατά κανόνα, καθώς μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο περινευρικής ίνωσης και υποτροπής. Η επιτυχία εξαρτάται από τη πλήρη αποσυμπίεση μέχρι τους έσω/έξω πελματιαίους κλάδους, όπου αυτή απαιτείται.

Τι να περιμένω μετά την αποσυμπίεση – ανάρρωση & πορεία συμπτωμάτων;

Η ανάρρωση γίνεται σταδιακά: ο στόχος είναι η μείωση του νευροπαθητικού πόνου και η αποκατάσταση της λειτουργικότητας, με ρεαλιστικές προσδοκίες.

Μετά από χειρουργική αποσυμπίεση, ακολουθείται συνήθως επιμελής φροντίδα του τραύματος και σταδιακή επάνοδος στη φόρτιση. Η πλήρης φόρτιση συχνά ξεκινά μετά από 2–4 εβδομάδες, ανάλογα με το πρωτόκολλο, την επούλωση και την περίπτωση.

Η υποχώρηση του καψίματος/παραισθησιών μπορεί να είναι άμεση σε ορισμένους ασθενείς, αλλά σε άλλους είναι σταδιακή, καθώς το νεύρο χρειάζεται χρόνο για να αναρρώσει. Σε χρόνιες περιπτώσεις με μακρά διάρκεια συμπτωμάτων, η βελτίωση μπορεί να είναι ατελής.

Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: χρόνια συμπτωματολογία, εγκατεστημένα κινητικά ελλείμματα, εκτεταμένη ουλοποίηση του ταρσιαίου σωλήνα και ανεπαρκής χειρουργική αποσυμπίεση.