Νευροδιέγερση Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation/SCS)

Τι είναι η διέγερση νωτιαίου μυελού (SCS);

Ένα εμφυτεύσιμο, ρυθμιζόμενο «σύστημα ελέγχου» του πόνου στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού.

Η νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού (SCS) είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης χρόνιου νευροπαθητικού πόνου. Ένα λεπτό ηλεκτρόδιο (ή περισσότερα) τοποθετείται στον επισκληρίδιο χώρο, πάνω από τις οπίσθιες δέσμες του νωτιαίου μυελού. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με μικρή γεννήτρια (battery / pulse generator) που εμφυτεύεται συνήθως στο πλάγιο τοίχωμα της κοιλιάς ή τον γλουτό.

Η γεννήτρια στέλνει ηλεκτρικούς παλμούς που τροποποιούν τα σήματα πόνου πριν αυτά φτάσουν στον εγκέφαλο. Ο ασθενής μπορεί, σε συνεργασία με την ομάδα πόνου, να ρυθμίζει την ένταση και τις ρυθμίσεις νευροδιέγερσης, ώστε να πετύχει τη μέγιστη δυνατή ανακούφιση με τις λιγότερες παρενέργειες.

Σε ποιους απευθύνεται;

Ασθενείς με χρόνιο, κυρίως νευροπαθητικό πόνο, όταν έχουν εξαντληθεί οι συντηρητικές λύσεις.

Η νευροδιέγερση του νωτιαίου μυελού (SCS) δεν είναι πρώτη γραμμή θεραπείας, ούτε απλή «εναλλακτική» στα φάρμακα. Απευθύνεται σε ασθενείς με χρόνιο πόνο, συνήθως διάρκειας πάνω από 6–12 μήνες και στους οποίους:

• έχουν δοκιμαστεί επαρκώς φαρμακευτικές και άλλες συντηρητικές θεραπείες (φυσικοθεραπεία, ενέσεις, επανεγχείρηση όπου χρειάζεται) χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα και
• ο πόνος είναι κυρίως νευροπαθητικός ή μικτός, με σαφή λειτουργική επιβάρυνση.

Κλασικές ενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) – επίμονος πόνος μετά από χειρουργείο σπονδυλικής στήλης, συνήθως με πόνο στα πόδια πιο έντονο από τον πόνο στη μέση.
• Σύνδρομο πολύπλοκου περιοχικού πόνου, τύπου Ι (CRPS 1) – έντονος, δυσανάλογος πόνος, οίδημα και μεταβολές στο δέρμα/θερμοκρασία ενός άκρου.
• Χρόνιος ισχαιμικός πόνος κάτω άκρων λόγω περιφερικής αγγειακής νόσου, όταν δεν είναι δυνατή ή επαρκής η αγγειοχειρουργική αποκατάσταση.
• Ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή στηθάγχη, σε επιλεγμένα κέντρα.
• Άλλες χρόνιες μορφές νευροπαθητικού πόνου μετά από προσεκτική αξιολόγηση.

Το προφίλ του ασθενούς που μπορεί να ωφεληθεί από θεραπεία με νευροδιέγερση SCS;

Χρόνιος πόνος που επιμένει παρά τις θεραπείες, περιορίζει την κίνηση του ασθενούς και επηρεάζει σημαντικά την καθημερινότητα.

Οι ασθενείς που συνήθως ωφελούνται από SCS περιγράφουν:

• συνεχή ή συχνό πόνο στα πόδια ή σε συγκεκριμένη περιοχή, συχνά καυστικό ή «ηλεκτρικό»
• επιδείνωση του πόνου με όρθια στάση ή βάδιση, με ανάγκη για συχνές στάσεις
• αδυναμία να κοιμηθούν άνετα λόγω έντονου πόνου
• περιορισμό στις καθημερινές δραστηριότητες (δουλειά, ψώνια, κοινωνική ζωή)
• ψυχολογική επιβάρυνση, άγχος, κατάθλιψη

Ένας από τους κύριους στόχους της θεραπείας με SCS δεν είναι μόνο η μείωση του αριθμού και δοσολογίας των φαρμάκων, αλλά κυρίως η επιστροφή του ασθενούς σε δραστηριότητες που έχουν εγκαταλειφθεί εξαιτίας του πόνου: μεγαλύτερη αντοχή στη βάδιση, καλύτερος ύπνος, βελτίωση διάθεσης και κοινωνικής λειτουργικότητας.

Πώς λειτουργεί η νευροδιέγερση και ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης;

Από τη θεωρία «πύλης του πόνου» μέχρι τη σύγχρονη κατανόηση της νευροτροποποίησης.

Η θεραπεία με SCS βασίζεται αρχικά στη θεωρία «gate-control» (Melzack & Wall), σύμφωνα με την οποία η διέγερση των μεγάλων, ταχέως αγώγιμων ινών στις οπίσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού μπορεί να «κλείσει την πύλη» μετάδοσης των σημάτων πόνου προς τον εγκέφαλο προερχόμενα από λεπτότερες νευρικές ίνες.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι η θεραπεία με SCS:

• τροποποιεί τη δραστηριότητα των νευρώνων στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού, μειώνοντας την κεντρική υπερευαισθησία
• ενεργοποιεί ανασταλτικά κυκλώματα και κατερχόμενες οδούς που μειώνουν την αντίληψη του πόνου
• επηρεάζει σε κάποιο βαθμό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα, βελτιώνοντας τη ροή αίματος σε ισχαιμικούς ιστούς

Στην πράξη, ο ασθενής νιώθει συνήθως μια ήπια αίσθηση «μουδιάσματος/παραισθησιών» (με τα σύγχρονα συστήματα SCS καμία αισθητή παραισθησία) στην περιοχή κατανομής του νευροπαθητικού πόνου, η οποία σταδιακά αντικαθιστά τον έντονο πόνο με ένα πιο ανεκτό αίσθημα.

Πώς γίνεται η διάγνωση & η επιλογή ασθενών;

Προσεκτικό φιλτράρισμα, η θεραπεία με SCS απευθύνεται σε λίγους, αλλά σωστά επιλεγμένους ασθενείς.

Πριν προταθεί εμφύτευση νευροδιεγέρτη, χρειάζεται:

• Νευρολογική & ορθοπαιδική αξιολόγηση για αποκλεισμό παθήσεων που ίσως αντιμετωπίζονται καλύτερα με νέα χειρουργική, αγγειοχειρουργική ή άλλη παρέμβαση.
• Απεικόνιση (MRI, CT) της σπονδυλικής στήλης ή της ανάλογης περιοχής, ώστε να αποκλειστεί νέα χειρουργικά διορθώσιμη βλάβη.
• Ανασκόπηση όλων των μέχρι τώρα θεραπειών (φάρμακα, ενέσεις, φυσικοθεραπεία, block συμπαθητικού, κ.λπ.).
• Ψυχολογική/ψυχιατρική εκτίμηση για εντοπισμό μη θεραπευμένων διαταραχών (κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, σωματοποίηση), δευτερογενών κινήτρων (δικαστικές αποζημιώσεις) και ικανότητας συνεργασίας.
• Εκτίμηση κοινωνικού περιβάλλοντος, υποστήριξης, ρεαλιστικών προσδοκιών και διάθεσης του ασθενούς να συμμετέχει ενεργά στη ρύθμιση του συστήματος.

Μόνο όταν όλα τα παραπάνω δείχνουν ότι ο ασθενής είναι κατάλληλος, προχωρούμε σε δοκιμαστικό στάδιο (trial), που είναι αναπόσπαστο κομμάτι της όλης διαδικασίας.

Πώς ξεχωρίζει η νευροδιέγερση SCS από άλλες θεραπείες χρόνιου πόνου;

Η νευροδιέγερση SCS δεν είναι ούτε κλασικό χειρουργείο, ούτε απλό φάρμακο, αλλά ένα εμφυτεύσιμο εξωτερικά ρυθμιζόμενο σύστημα.

Σε σχέση με:

• Κλασική χειρουργική σπονδυλικής στήλης: η νευροδιέγερση SCS δεν διορθώνει μηχανικά προβλήματα (δίσκους, αστάθεια) αλλά στοχεύει στη ρύθμιση του πόνου όταν τα μηχανικά αίτια έχουν ήδη αντιμετωπιστεί ή δεν είναι πλέον χειρουργικά.
• Οπιοειδή & ισχυρά αναλγητικά: η θεραπεία με SCS μπορεί να επιτρέψει μείωση δοσολογιών, μειώνοντας τις παρενέργειες (νάρκωση, δυσκοιλιότητα, ανοχή) αλλά και τον κίνδυνο εξάρτησης.
• Ablative επεμβάσεις (π.χ. cordotomy, DREZ): η θεραπεία με SCS είναι αναστρέψιμη & ρυθμιζόμενη, χωρίς να καταστρέφει οριστικά τα τμήματα του νευρικού συστήματος που υφίστανται τροποποίηση.

Αντίθετα, μπορεί να συνδυαστεί με άλλες θεραπείες, π.χ. πρόγραμμα αποκατάστασης, ψυχοθεραπεία, φαρμακευτική αγωγή, σε ένα ολοκληρωμένο πλάνο αντιμετώπισης χρόνιου πόνου.

Πότε να σκεφτώ την νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού ως επιλογή;

Όταν ο πόνος παραμένει υψηλός παρά τη βέλτιστη αγωγή και περιορίζει σοβαρά τη καθημερινότητά σας.

Μπορεί να αξίζει να συζητήσετε σχετικά με εμφύτευση SCS αν:

• ο πόνος σας διαρκεί πάνω από 6–12 μήνες και είναι σταθερά μέτριος ή υψηλός,
• έχετε ήδη δοκιμάσει περισσότερες από μία φαρμακευτικές αγωγές σε επαρκείς δόσεις,
• έχετε κάνει, όπου ενδείκνυται, επανεκτίμηση για νέα χειρουργική ή αγγειοχειρουργική επέμβαση,
• ο πόνος επηρεάζει σοβαρά την ικανότητά σας να εργάζεστε, να περπατάτε, να κοιμάστε,
• είστε διατεθειμένος/η να συμμετέχετε ενεργά στη ρύθμιση και παρακολούθηση της συσκευής.

Η τελική απόφαση λαμβάνεται πάντα μετά από εξειδικευμένη αξιολόγηση σε κέντρο πόνου και νευροχειρουργικής, όχι μόνο από έναν συγκεκριμένο γιατρό.

Τι είναι το δοκιμαστικό στάδιο (SCS trial);

Ένα «τεστ» με εξωτερικό διεγέρτη, πριν αποφασίσουμε την μόνιμη εμφύτευση της συσκευής.

Το δοκιμαστικό στάδιο διαρκεί συνήθως 4–7 ημέρες και γίνεται με:

• διαδερμική τοποθέτηση ενός ή δύο λεπτών ηλεκτροδίων στον επισκληρίδιο χώρο,
• σύνδεση των ηλεκτροδίων με εξωτερικό διεγέρτη που ο ασθενής φορά στη ζώνη,
• δοκιμή διαφορετικών προγραμμάτων και ρυθμίσεων κατά τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες.

Στο τέλος της δοκιμαστικής περιόδου:

• τα ηλεκτρόδια αφαιρούνται στο ιατρείο,
• συζητούνται αναλυτικά τα αποτελέσματα: πόσο μειώθηκε ο πόνος, πόσο βελτιώθηκε η λειτουργικότητα,
• εκτιμάται αν άξιζε το πιθανό «κόστος» (μικρή ενόχληση, περιορισμοί, συντήρηση συστήματος).

Συνήθως θεωρείται επιτυχημένο ένα τεστ όταν υπάρχει ≥ 50% μείωση του πόνου και σαφής βελτίωση της λειτουργικότητας/ποιότητας ζωής. Μόνο τότε προτείνεται περαιτέρω χειρουργείο για μόνιμη εμφύτευση.

Πώς γίνεται η μόνιμη εμφύτευση του συστήματος SCS;

Μια στοχευμένη επέμβαση με μικρή τομή στη σπονδυλική στήλη και μία δεύτερη για τη γεννήτρια.

Η μόνιμη εμφύτευση γίνεται σε χειρουργείο, συνήθως με γενική αναισθησία:

• ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση σε ειδικό πλαίσιο (π.χ. Wilson frame),
• με ακτινοσκοπική καθοδήγηση γίνεται μικρή οπισθοσπονδυλική προσπέλαση (πεταλεκτομή) στο κατάλληλο επίπεδο,
• το ηλεκτρόδιο περνά στον επισκληρίδιο χώρο και προωθείται στο επιθυμητό ύψος (π.χ. T8–T10 για πόνο στα κάτω άκρα),
• γίνεται έλεγχος κάλυψης με νευροφυσιολογική παρακολούθηση
• το ηλεκτρόδιο αγκυρώνεται και δημιουργείται θήκη για τη γεννήτρια (σε γλουτό ή πλάγια κοιλιακή χώρα),
• τα καλώδια συνδέονται, ελέγχονται οι αντιστάσεις και προγραμματίζεται το αρχικό πρωτόκολλο διέγερσης.

Η νοσηλεία είναι συνήθως 1–2 ημέρες. Ο ασθενής εκπαιδεύεται στη χρήση του εξωτερικού προγραμματιστή, στα περιορισμένα χρονικά όρια ανύψωσης/κάμψης κορμού και στην περιποίηση των τομών.

Τι αποτελέσματα περιμένουμε από την θεραπεία με νευροδιέγερση SCS;

Σημαντική μείωση του πόνου σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά όχι πλήρης εξαφάνιση σε όλους.

Μελέτες έχουν δείξει ότι, σε καλά επιλεγμένους ασθενείς:

• ένα σημαντικό ποσοστό (περίπου οι μισοί) επιτυγχάνει ≥ 50% μείωση του πόνου,
• βελτιώνεται η λειτουργικότητα (βάδιση, ύπνος, καθημερινές δραστηριότητες),
• μειώνεται η ανάγκη για ισχυρά αναλγητικά και οπιοειδή,
• ανεβαίνουν οι δείκτες ποιότητας ζωής και ικανοποίησης από τη θεραπεία.

Παρά την καλή τεχνική τοποθέτηση και σωστή κάλυψη της επώδυνης περιοχής, ένα ποσοστό ασθενών (30–40%) μπορεί να μην έχει την επιθυμητή ανακούφιση, γι’ αυτό είναι κρίσιμη η ρεαλιστική συζήτηση των προσδοκιών πριν προχωρήσουμε στο χειρουργείο.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι & οι περιορισμοί της νευροδιέγερσης με SCS;

Όπως κάθε εμφύτευμα, έτσι και η θεραπέια με SCS έχει τεχνικούς και ιατρικούς κινδύνους που πρέπει να γνωρίζετε.

Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Λοίμωξη στο σημείο της γεννήτριας ή του ηλεκτροδίου, που μπορεί να απαιτήσει αφαίρεση του συστήματος.
• Μετακίνηση ή κάταγμα ηλεκτροδίου, με απώλεια αποτελεσματικότητας και ανάγκη επανεπέμβασης.
• Σπάνια αιμάτωμα ή τραυματισμός του νωτιαίου μυελού/ριζών, με νευρολογικό έλλειμμα.
• Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
• Πόνος ή ενόχληση στη θέση της γεννήτριας.
• Τεχνικές δυσλειτουργίες του συστήματος ή ανάγκη αντικατάστασης της μπαταρίας μετά από κάποια χρόνια.

Επιπλέον, υπάρχουν περιορισμοί:

• ορισμένα παλαιότερα συστήματα δεν είναι πλήρως συμβατά με διενέργεια MRI (τα νεότερα είναι MRI-συμβατά υπό όρους),
• χρειάζεται προσοχή σε συνύπαρξη με βηματοδότες/απινιδωτές (συνεννόηση με καρδιολόγο),
• απαιτείται τακτική παρακολούθηση και πιθανές επαναπρογραμματισμοί των ρυθμίσεων.

Στη Neuroknife συζητούμε αναλυτικά όλους αυτούς τους παράγοντες, ώστε η απόφαση για νευροδιέγερση με SCS να είναι συνειδητή και ενημερωμένη.

Ζώντας με σύστημα SCS, τι να περιμένω μετά την τοποθέτηση;

Η θεραπεία συνεχίζεται και μετά το χειρουργείο. Χρειάζονται τακτικές ρυθμίσεις, συνεχής παρακολούθηση και υποστήριξη του ασθενούς.

Μετά την εμφύτευση:

• θα χρειαστούν τακτικές επισκέψεις για ρύθμιση των παραμέτρων νευροδιέγερσης,
• σταδιακά θα αξιολογηθεί αν μπορούν να μειωθούν κάποια αναλγητικά φάρμακα,
• θα μάθετε πώς να χρησιμοποιείτε τον εξωτερικό χειριστή για ενεργοποίηση/απενεργοποίηση και αλλαγή προγραμμάτων,
• θα σας δοθούν οδηγίες για τις δραστηριότητες που πρέπει να αποφεύγονται τον πρώτο καιρό (κάμψεις, απότομα στριψίματα κορμού).