Υποτροπή Κήλης Μεσοσπονδύλιου Δίσκου

Τι είναι η υποτροπή κήλης οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου;

Μιλάμε για «υποτροπή» όταν ο δίσκος στο ίδιο επίπεδο παρουσιάζει επαναρρήξη και πιέζει ξανά τη νωτιαία ρίζα, μετά από περίοδο βελτίωσης ή και πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων μετεγχειρητικά.

Στην οσφυϊκή μοίρα, η κλασική κήλη δίσκου προκαλεί ισχιαλγία, δηλαδή πόνο που ξεκινά από τη μέση, κατεβαίνει στο γλουτό και προχωρά κατά μήκος του ποδιού, ανάλογα με τη ρίζα που πιέζεται (Ο4, Ο5, Ι1). Με την αρχική δισκεκτομή αφαιρείται το τμήμα του δίσκου που πιέζει τη ρίζα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό ασθενών, νέο τμήμα του ίδιου δίσκου μπορεί να ραγεί και να μετατοπιστεί ξανά προς τις νωτιαίες ρίζες.

Η υποτροπιάζουσα κήλη:

• συμβαίνει συνήθως στο ίδιο μεσοσπονδύλιο διάστημα (π.χ. Ο4–Ο5 ή Ο5–Ι1),
• μπορεί να είναι κεντρική, τρηματική ή εξωτρηματική (far lateral),
• προκαλεί συμπτώματα παρόμοια ή και πιο έντονα από το πρώτο επεισόδιο.

Πόσο συχνά συμβαίνει & ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Η υποτροπή κήλης οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι σχετικά συχνή επιπλοκή – δεν σημαίνει ότι η πρώτη επέμβαση «απέτυχε», αλλά ότι ο ίδιος δίσκος παραμένει ευάλωτος.

Σε γενικές γραμμές, πάνω από 1 στους 10 ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε οσφυϊκή δισκεκτομή μπορεί να παρουσιάσουν υποτροπή σε κάποιο χρονικό διάστημα. Ο κίνδυνος επηρεάζεται από:

• Ηλικία & ποιότητα δίσκου – οι περισσότερο εκφυλισμένοι δίσκοι είναι πιο ευάλωτοι.
• Σωματικό βάρος & φορτία – βαριά εργασία, συχνή άρση βάρους, απότομες κάμψεις.
• Κάπνισμα – χειροτερεύει την αιμάτωση και επιταχύνει την εκφύλιση δίσκων.
• Γενετικοί / ανατομικοί παράγοντες – σχήμα σπονδυλικής στήλης, προδιάθεση εκφύλισης.

Η υποτροπή μπορεί να συμβεί νωρίς (σε μήνες) ή ακόμη και ύστερα από χρόνια, συχνά μετά από κάποιο επεισόδιο αυξημένου φορτίου ή μικροτραυματισμού.

Τι είναι η εξωτρηματική / πλάγια (far lateral) κήλη & ποιες ρίζες επηρεάζονται;

Οι περισσότερες κήλες εμφανίζονται «πίσω και πλάγια» μέσα στο σπονδυλικό κανάλι. Η εξωτρηματική κήλη εκδηλώνεται ακόμη πιο έξω, πλάγια από τη ζυγοαποφυσιακή άρθρωση (facet), στον χώρο έξω από το τρήμα.

Σε μια «κλασική» παρακεντρική κήλη Ο5–Ι1 πιέζεται η διερχόμενη ρίζα Ι1. Αντίθετα, σε μια πλάγια εξωτρηματική κήλη Ο5–Ι1, η μάζα του δίσκου μετατοπίζεται πλάγια και πιέζει την εξερχόμενη ρίζα L5.

Γενικός κανόνας:

• Οπισθοπλάγια/τρηματική κήλη – πιέζει τη διερχόμενη ρίζα (π.χ. Ο5–Ι1 → Ι1).
• Εξωτρηματική/far lateral κήλη – πιέζει την εξερχόμενη ρίζα (π.χ. Ο5–Ι1 → Ο5).

Ποια συμπτώματα προκαλεί – πώς εκδηλώνεται μια Ο5 ή Ι1 ριζοπάθεια;

Η εξωτρηματική κήλη προκαλεί ριζοπάθεια της εξερχόμενης ρίζας. Στο επίπεδο Ο5–Ι1 αυτό σημαίνει συνήθως ριζοπάθεια Ο5, με χαρακτηριστικό πρότυπο πόνου και αδυναμίας.

Τυπικά συμπτώματα Ο5 ριζοπάθειας

• Πόνος από τη μέση και τον γλουτό, στην οπίσθια–πλάγια επιφάνεια του μηρού.
• Πορεία στην προσθιοπλάγια κνήμη και προς το ράχιο (πάνω) μέρος του ποδιού.
• Αδυναμία ραχιαίας κάμψης του άκρου ποδός («πτώση» του ποδιού κατά το περπάτημα).
• Αδυναμία έσω στροφής/έλξης του ποδιού – στοιχείο που διαφοροποιεί από απλή περονιαία νευροπάθεια.
• Μούδιασμα ή αίσθημα «καψίματος» στην ίδια κατανομή.

Συμπτώματα Ι1 ριζοπάθειας

• Πόνος στη οπίσθια επιφάνεια μηρού–γαστροκνημίας προς την πλάγια πλευρά του πέλματος.
• Αδυναμία πελματιαίας κάμψης (δυσκολία να σταθεί ο ασθενής στις μύτες).
• Μείωση ή απουσία αχίλλειου αντανακλαστικού.

Ο έμπειρος κλινικός συνδυάζει την κατανομή του πόνου, τα νευρολογικά συμπτώματα και τις απεικονιστικές εξετάσεις για να διακρίνει τον τύπο της οσφυϊκής κήλης.

Πώς ξεχωρίζει από άλλες παθήσεις (περονιαία νευροπάθεια, γόνατο, ισχίο κ.λπ.);

Δεν προκαλεί κάθε υποτροπή κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου «πόνο στο πόδι». Η σωστή διάγνωση αποτρέπει άσκοπες επεμβάσεις και καθυστερήσεις στη θεραπεία.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων:

• Περονιαία νευροπάθεια στο επίπεδο της κεφαλής της περόνης.
• Περιφερικές πολυνευροπάθειες (π.χ. Charcot–Marie–Tooth).
• Βλάβες οσφυϊκού πλέγματος ή ισχιακού νεύρου πιο περιφερικά.
• Πρώιμη πλάγια αμυοτροφική σκλήρυνση (ALS) (σπάνια, αλλά σημαντική στη διαφοροδιάγνωση).
• Ορθοπαιδικές παθήσεις ισχίου ή γόνατος που αντανακλούν πόνο.
• Σπανιότερα, κεντρικές βλάβες (εγκεφαλικές, νωτιαίες).

Κλειδί στη διαφοροδιάγνωση:

• Η κατανομή του πόνου και του μουδιάσματος (δερμοτόμια ή περιφερικά νεύρα).
• Το μοτίβο αδυναμίας – π.χ. σε Ο5 ριζοπάθεια έχουμε και αδυναμία έσω στροφής του ποδιού, όχι μόνο αδυναμία στη ραχιαία κάμψη.
• Τα αντανακλαστικά, η συμμετρία, η πορεία των συμπτωμάτων στον χρόνο.
• Η συσχέτιση με ευρήματα MRI στο αντίστοιχο επίπεδο.

Πώς γίνεται η διάγνωση (κλινική εξέταση, MRI, CT μυελογραφία);

Η διάγνωση μιας υποτροπιάζουσας ή εξωτρηματικής κήλης είναι συνδυασμός ιστορικού, κλινικής εξέτασης και στοχευμένης απεικόνισης.

Συνήθως περιλαμβάνει:

• Αναλυτικό ιστορικό – προηγούμενη επέμβαση, περίοδος πλήρους ή μερικής ύφεσης, τρόπος έναρξης νέου επεισοδίου, ένταση και χαρακτήρας πόνου.
• Νευρολογική εξέταση – μυϊκή ισχύς, αντανακλαστικά, αισθητικότητα, δοκιμασίες διάτασης (SLR, σημείο Lasègue).
• MRI οσφυϊκής μοίρας με σκιαγραφικό – δείχνει τη νέα κήλη, τη θέση της (κεντρική, παρακεντρική, τρηματική, εξωτρηματική), τη σχέση με τις ρίζες και τυχόν μετεγχειρητικές ουλές.
• CT μυελογραφία – σε περίπλοκες ή μετεγχειρητικές περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχουν υλικά ή αμφιβολία στην MRI.
• Ηλεκτρομυογράφημα (EMG) – σε επιλεγμένες περιπτώσεις για να αποσαφηνίσει αν πρόκειται για ριζοπάθεια ή περιφερική νευροπάθεια (π.χ. περονιαία).

Στις υποτροπές, η λεπτομερής μελέτη των παλαιών και νέων απεικονίσεων βοηθά να διακριθεί αν πρόκειται για πραγματικά νέα κήλη, ουλώδη ιστό, εκφυλισμό γειτονικού επιπέδου ή συνδυασμό.

Πότε η κατάσταση θεωρείται επείγουσα;

Ο πόνος από υποτροπή κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου δεν είναι απαιραίτητα νευροχειρουργικό «επείγον». Υπάρχουν όμως συμπτώματα που απαιτούν άμεση ιατρική εκτίμηση και αντιμετώπιση.

Επικοινωνήστε άμεσα με τον θεράποντα ιατρό / ΤΕΠ αν εμφανίσετε:

• Αιφνίδια ακράτεια ούρων ή κοπράνων ή αδυναμία ούρησης με υπερχείλιση.
• Μούδιασμα στην «περιοχή σέλας» (περιοχή καβάλου, έσω μηρών).
• Ταχεία, προοδευτική αδυναμία στα πόδια.
• Έντονο πόνο που συνοδεύεται από πυρετό, σύγχυση ή σοβαρή γενική επιδείνωση.

Τα παραπάνω μπορεί να υποδηλώνουν σύνδρομο ιππουρίδας ή άλλη σημαντική νευρολογική επιπλοκή και συχνά απαιτούν επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση.

Ποιες είναι οι συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές;

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς με υποτροπή κήλης άμεσα χειρουργείο. Σε σημαντικό ποσοστό, τα συμπτώματα βελτιώνονται με στοχευμένη συντηρητική θεραπεία.

Συνήθεις επιλογές:

• Αναλγητικά & αντιφλεγμονώδη, με προσαρμογή στις ανάγκες και συνοδά νοσήματα.
• Νευροπαθηκά αναλγητικά για καυστικό πόνο (πάντα υπό ιατρική παρακολούθηση).
• Φυσικοθεραπεία – πρόγραμμα αποσυμφόρησης, ήπιας κινητοποίησης, ενδυνάμωσης κορμού και εκπαίδευσης σε σωστή στάση/κινήσεις.
• Επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών – σε επιλεγμένους ασθενείς για μείωση της φλεγμονής γύρω από τη νωτιαία ρίζα και ανακούφιση από τον πόνο.
• Τροποποίηση δραστηριοτήτων – προσωρινή αποφυγή άρσης βάρους, παρατεταμένης καθιστής θέσης, απότομων στροφών.

Συνήθως ένα δομημένο διάστημα συντηρητικής αγωγής (εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα) επιτρέπει να φανεί αν το επεισόδιο θα υφεθεί χωρίς χειρουργείο.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο & τι είδη επεμβάσεων υπάρχουν;

Η απόφαση για επανεπέμβαση δεν βασίζεται μόνο στην παρουσία πόνου, αλλά στον συνδυασμό νευρολογικών συμπτωμάτων, διάρκειας και αποτυχίας συντηρητικής αγωγής.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

• Επίμονη, έντονη ριζοπάθεια που δεν ελέγχεται με συντηρητικά μέσα.
• Τεκμηριωμένη αδυναμία (π.χ. πτώση άκρου ποδός) με αντίστοιχη κήλη στην MRI.
• Νευρολογική επιδείνωση παρά τη θεραπεία.
• Σύνδρομο ιππουρίδας ή άλλες επείγουσες καταστάσεις.

Τύποι επεμβάσεων

• Νέα μικροδισκεκτομή – για κεντρικές/παρακεντρικές υποτροπές, μέσω μικρής τομής και μικροσκοπικής τεχνικής, αφαιρείται το νέο τμήμα κήλης.
• Πλάγια / Wiltse προσπέλαση – για εξωτρηματικές / far lateral κήλες, με διαμυϊκή προσπέλαση ελαχιστοποιώντας τη διατομή μυών.
• Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές – μέσω σωληνωτών διαστολέων και μικροσκοπίου ή ενδοσκοπίου, με στόχο λιγότερο πόνο και ταχύτερη κινητοποίηση.
• Δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία – σε επιλεγμένους ασθενείς με:
  • κλινική & ακτινολογική αστάθεια,
  • σοβαρή εκφυλιστική παραμόρφωση,
  • ανάγκη για εκτεταμένη εκτομή αποφυσιακών αρθρώσεων (ιδίως στο Ο5–Ι1) που μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια.

Η επιλογή προσπέλασης και η ανάγκη σπονδυλοδεσίας συζητούνται αναλυτικά με τον ασθενή, με βάση την ανατομία της κήλης, την κατάσταση των αρθρώσεων, την ποιότητα του οστού και τα συνοδά συμπτώματα.

Τι να περιμένω από την επέμβαση, την ανάρρωση & τον κίνδυνο νέας υποτροπής;

Στόχος της επανεπέμβασης είναι η αποσυμπίεση της ρίζας, η ανακούφιση από τον πόνο και η αποκατάσταση της λειτουργικότητας.

Γενικά:

• Ο ριζιτικός πόνος (ισχιαλγία) βελτιώνεται συχνά άμεσα ή μέσα σε λίγες ημέρες – το μουδιάσμα και η δυσαισθησία χρειάζονται περισσότερο χρόνο.
• Η μυϊκή ισχύς μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά, ιδίως όταν η επέμβαση γίνεται σε εύλογο χρονικό διάστημα από την εμφάνιση της αδυναμίας.
• Η κινητοποίηση είναι συνήθως πρώιμη (την ίδια ή την επόμενη ημέρα) στις ελάχιστα επεμβατικές προσπελάσεις.
• Ο κίνδυνος νέας υποτροπής δεν εκμηδενίζεται ποτέ, αλλά μειώνεται με σωστή τεχνική, έλεγχο παραγόντων κινδύνου και εκπαίδευση του ασθενούς.

Μετεγχειρητικά, δίνουμε έμφαση σε ένα δομημένο πρόγραμμα αποκατάστασης με φυσικοθεραπεία, ενδυνάμωση, σταδιακή επιστροφή στην εργασία και εξατομικευμένες οδηγίες για φορτία και δραστηριότητα.

Πώς μπορώ να μειώσω τον κίνδυνο μελλοντικών επεισοδίων;

Δεν μπορούμε να αλλάξουμε την ανατομία ή την ηλικία, αλλά μπορούμε να βελτιστοποιήσουμε όλους τους τροποποιήσιμους παράγοντες.

• Έλεγχος σωματικού βάρους – λιγότερο φορτίο στη σπονδυλική στήλη.
• Εκπαίδευση σε σωστή εργονομία – άρση βάρους με λυγισμένα γόνατα, αποφυγή απότομων στροφών–κάμψεων.
• Τακτική άσκηση – ενδυνάμωση κοιλιακών, ραχιαίων, γλουτιαίων, βελτίωση σταθεροποίησης κορμού.
• Διακοπή καπνίσματος – βελτίωση αιμάτωσης δίσκων & επούλωσης.
• Καλή ρύθμιση συνοδών νοσημάτων (σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.).
• Συνεχής επικοινωνία με την ομάδα αποκατάστασης για ασφαλή κλιμάκωση δραστηριότητας.