Κακώσεις Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης

Τι είναι η κάκωση αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης & νωτιαίου μυελού;

Πρόκειται για σοβαρή κάκωση στην περιοχή του αυχένα, όπου σπόνδυλοι, δίσκοι, σύνδεσμοι και νωτιαίος μυελός τραυματίζονται ταυτόχρονα, συχνά με κάταγμα – εξάρθρημα.

Ανάλογα με το ύψος και τη βαρύτητα της βλάβης, η κάκωση μπορεί να προκαλέσει:

• Τετραπάρεση / τετραπληγία (αδυναμία ή παράλυση και στα τέσσερα άκρα).
• Διαταραχές αισθητικότητας (μούδιασμα, απώλεια αισθήσεων, αίσθημα «ηλεκτρισμού»).
• Διαταραχές ελέγχου ουροδόχου κύστης και εντέρου.
• Σε υψηλές κακώσεις, διαταραχή της αναπνοής και ανάγκη για μηχανική υποστήριξη.

Οι κακώσεις αυτές ανήκουν στις εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις και απαιτούν άμεση μεταφορά σε κατάλληλο κέντρο με εμπειρία σε τραύμα σπονδυλικής στήλης.

Πόσο συχνή είναι & ποια είναι τα συχνότερα αίτια;

Αν και η συνολική επίπτωση είναι σχετικά χαμηλή σε σχέση με άλλους τραυματισμούς, η κάκωση της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού έχει τεράστια κλινική και κοινωνική σημασία λόγω της βαρύτητας της αναπηρίας.

Συχνότερα αίτια:

• Τροχαία ατυχήματα (προσθιοπίσθιες συγκρούσεις, ανατροπές, μοτοσικλέτες).
• Πτώσεις (ιδίως σε ηλικιωμένους ή πτώσεις από ύψος).
• Βίαιες κακώσεις (ξυλοδαρμός, κακώσεις με όπλα, αθλητικές κακώσεις υψηλής ενέργειας).
• Κατάδυση σε ρηχά νερά με βίαιη κάμψη/έκταση του αυχένα.

Πολλοί ασθενείς έχουν πολλαπλά τραύματα (κεφάλι, θώρακας, κοιλιά) και χρειάζονται διαχείριση σε επίπεδο πολυτραυματία.

Γιατί ο αυχένας είναι τόσο ευάλωτος; (ανατομία & μηχανισμοί τραυματισμού)

Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης έχει μεγάλο εύρος κινητικότητας αλλά είναι ταυτόχρονα πολύ ευαίσθητη, καθώς φιλοξενεί τον νωτιαίο μυελό και τις ρίζες που νευρώνουν τα άκρα και το διάφραγμα.

Φυσιολογικά, ο αυχένας επιτρέπει:

• σημαντική κάμψη–έκταση,
• περιστροφή δεξιά–αριστερά,
• πλάγια κάμψη.

Σε ένα βίαιο τραυματισμό, π.χ. σε τροχαίο, μπορεί να δημιουργηθεί:

• Ακραία κάμψη με πρόσθια υπεξάρθρημα / εξάρθρημα σπονδύλων.
• Ρήξη συνδέσμων και δίσκου (οπίσθιος σύνδεσμος, πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος, ινώδης δακτύλιος), με αποτέλεσμα αστάθεια.
• Συνθλιπτικό κάταγμα ή μετατόπιση ενός σπονδύλου πάνω στον άλλο.

Όταν η σπονδυλική στήλη χάνει την ευθυγράμμισή της, ο νωτιαίος μυελός συμπιέζεται, διατείνονται ή διακόπτονται οι ίνες του, οδηγώντας σε νευρολογικό έλλειμμα.

Πώς εκδηλώνεται – ποια συμπτώματα πρέπει να σας ανησυχήσουν;

Κάθε σοβαρό τραύμα στο κεφάλι/αυχένα με πόνο αυχένα και νευρολογικά συμπτώματα θεωρείται ύποπτο για κάκωση νωτιαίου μυελού μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Συμπτώματα / σημεία που πρέπει να κινητοποιήσουν άμεσα ιατρική βοήθεια:

• Έντονος πόνος στον αυχένα μετά από τραυματισμό.
• Αδυναμία ή παράλυση στα χέρια και/ή στα πόδια.
• Μούδιασμα, αίσθημα «καψίματος» ή «ηλεκτρισμού» στα άκρα.
• Απώλεια ελέγχου ούρησης/αφόδευσης.
• Δυσκολία στην αναπνοή, βραδύπνοια, ανάγκη να στηρίζεται το κεφάλι με τα χέρια.
• Αλλαγές στη συνείδηση αν συνυπάρχει κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαγορεύεται ο χειρισμός του αυχένα από μη ειδικούς. Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί με αυχενικό κολάρο και σανίδα μέχρι τη διαγνωστική επιβεβαίωση.

Ποια είναι τα πρώτα βήματα στην επείγουσα φάση (ΕΚΑΒ, ΤΕΠ, ATLS);

Η αρχική διαχείριση ακολουθεί οργανωμένα πρωτόκολλα (ATLS) με βασικό στόχο να σωθεί η ζωή και να προστατευτεί ο νωτιαίος μυελός από περαιτέρω βλάβη.

Κύρια βήματα:

• Airway, Breathing, Circulation (ABC) – διασφάλιση αεραγωγού, επαρκούς αναπνοής και κυκλοφορίας.
• Ακινητοποίηση αυχένα από την πρώτη στιγμή.
• Αξιολόγηση νευρολογικής κατάστασης με την κλίμακα ASIA (American Spinal Injury Association) – καταγραφή κίνησης, αισθητικότητας και επιπέδου κάκωσης.
• Άμεση πρόσβαση σε τμήμα επειγόντων με δυνατότητα CT και νευροχειρουργικής κάλυψης.

Σε σοβαρές κακώσεις, ο ασθενής νοσηλεύεται αρχικά σε ΜΕΘ ή Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας για στενή παρακολούθηση ζωτικών σημείων, αναπνοής και νευρολογικής εικόνας.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται; (CT, MRI, ASIA, SLIC)

Οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για να φανεί η ακριβής μορφή του κατάγματος/εξαρθρήματος, η αστάθεια και ο βαθμός πίεσης του νωτιαίου μυελού.

• Αξονική τομογραφία (CT) – βασική εξέταση για την εκτίμηση των οστικών δομών, των καταγμάτων και της ευθυγράμμισης της σπονδυλικής στήλης.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) – δείχνει τον νωτιαίο μυελό, τους δίσκους, τους συνδέσμους και τυχόν αιματώματα. Ιδιαίτερα χρήσιμη σε λιγότερο προφανείς κακώσεις και για τον λεπτομερή προεγχειρητικό σχεδιασμό.
• Νευρολογική ταξινόμηση ASIA – καθορίζει τον βαθμό κάκωσης (πλήρης/ατελής), έχει σημασία για την πρόγνωση και την αποκατάσταση.
• Συστήματα ταξινόμησης όπως το SLIC (Subaxial Injury Classification) – βοηθούν τους ειδικούς να αποφασίσουν αν απαιτείται χειρουργική σταθεροποίηση ή όχι.

Σε υψηλές κακώσεις, μπορεί να ζητηθεί και αγγειογραφία / CT-αγγειογραφία για έλεγχο της σπονδυλικής αρτηρίας (vertebral artery), ιδίως όταν υπάρχει υποψία για αγγειακό τραυματισμό.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές συνοπτικά;

Η θεραπεία είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από τη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, τον βαθμό νευρολογικής βλάβης, την ηλικία και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς.

Γενικοί στόχοι:

• Πρόληψη περαιτέρω βλάβης του νωτιαίου μυελού (π.χ. αποφυγή υπότασης).
• Ανάταξη & ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης.
• Σταθεροποίηση (συντηρητική ή χειρουργική) ώστε να μπορεί ο ασθενής να καθίσει/κινητοποιηθεί.
• Πρόληψη και διαχείριση επιπλοκών (θρομβώσεις, λοιμώξεις, έλκη πίεσης).
• Έναρξη πρώιμης αποκατάστασης (φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία).

Συχνά απαιτείται συνδυασμός μεθόδων: κλειστή ανάταξη με έλξη, χειρουργική σταθεροποίηση, χρήση κηδεμόνα (π.χ. halo), ΜΕΘ, αποκατάσταση.

Τι είναι η κλειστή ανάταξη με κρανιοαυχενική έλξη;

Η κλειστή ανάταξη είναι μία τεχνική όπου, χωρίς ανοικτό χειρουργείο, επιχειρούμε να ευθυγραμμίσουμε τη σπονδυλική στήλη εφαρμόζοντας προσεκτικά βάρος μέσω ειδικής συσκευής στο κρανίο.

Βασικές αρχές:

• Τοποθετείται halo ring ή Gardner–Wells tongs και εφαρμόζεται προοδευτικά βάρος με σύστημα τροχαλίας.
• Ο ασθενής πρέπει να είναι ξύπνιος ώστε να μπορεί να αναφέρει τυχόν επιδείνωση συμπτωμάτων, έτσι παρακολουθούμε στενά τη νευρολογική εικόνα κατά τη διάρκεια της έλξης.
• Γίνονται συχνά ακτινολογικά έλεγχοι για να διαπιστωθεί αν επιτυγχάνεται η ανάταξη.

Αν η κλειστή ανάταξη επιτύχει, ακολουθεί συνήθως χειρουργική σταθεροποίηση. Αν δεν πετύχει ή αν ο ασθενής δεν πληροί τα κριτήρια, προχωρούμε σε ανοικτή χειρουργική ανάταξη.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο και τι τεχνικές χρησιμοποιούνται;

Στις περισσότερες σοβαρές κακώσεις με αστάθεια, μετατόπιση σπονδύλων ή πίεση του νωτιαίου μυελού, απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Ενδείξεις χειρουργείου περιλαμβάνουν:

• Σοβαρή κύφωση/γωνίωση/μετατόπιση σπονδύλων (κάταγμα–εξάρθρημα).
• Αστάθεια που δεν μπορεί να θεραπευτεί συντηρητικά.
• Πίεση του νωτιαίου μυελού από οστικά τμήματα, δίσκο ή αιμάτωμα.
• Αποτυχία ή αντένδειξη κλειστής ανάταξης.

Χειρουργικές προσπελάσεις:

• Οπίσθια προσπέλαση – τοποθέτηση βιδών και ράβδων σε πολλαπλά επίπεδα (πολυεπίπεδη οπίσθια σπονδυλοδεσία), ιδίως στην αυχενοθωρακική συμβολή που δέχεται υψηλά φορτία.
• Πρόσθια προσπέλαση – αφαίρεση δίσκου ή σπονδυλικού σώματος (δισκεκτομή/σωματεκτομή) με πλάκα και κλωβό, πιο συχνή σε πρόσθιες βλάβες της αυχενικής μοίρας.
• Συνδυασμένη πρόσθια–οπίσθια σταθεροποίηση – σε ιδιαίτερα βαριές κακώσεις για μέγιστη σταθερότητα.

Η επιλογή τεχνικής γίνεται εξατομικευμένα, με βάση την ακτινολογική εικόνα, τη γενική κατάσταση και τον στόχο: ανθεκτική σταθεροποίηση με όσο το δυνατόν μικρότερο χειρουργικό ρίσκο.

Ρόλος ΜΕΘ, αιμοδυναμικής σταθεροποίησης & πρόληψης επιπλοκών

Η φροντίδα δεν σταματά στο χειρουργείο. Η ΜΕΘ, η σταθεροποίηση της πίεσης και η πρόληψη επιπλοκών είναι κρίσιμες για την τελική έκβαση.

Κύρια σημεία:

• Αποφυγή υπότασης – σε πλήρη/ατελή κάκωση νωτιαίου μυελού η πτώση της αρτηριακής πίεσης (νευρογενές shock ή συνδυασμός με αιμορραγία) μπορεί να επιδεινώσει τη βλάβη. Στόχος είναι η διατήρηση ικανοποιητικής μέσης αρτηριακής πίεσης (MAP) με ενδοφλέβια υγρά και, αν χρειάζεται, αγγειοσυσπαστικά.
• Αναπνευστική υποστήριξη – σε υψηλές κακώσεις (Α3–Α5) μπορεί να απαιτείται διασωλήνωση & μηχανικός αερισμός.
• Πρόληψη φλεβοθρομβοεμβολής – αντιπηκτικά (όταν είναι ασφαλές), ελαστικές κάλτσες, συσκευές πίεσης.
• Πρόληψη ελκών πίεσης, λοιμώξεων, σωστή φροντίδα ουροδόχου κύστης και εντέρου.

Η χρήση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών (methylprednisolone) είναι σήμερα αμφιλεγόμενη και σε πολλές διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστάται, λόγω κινδύνου επιπλοκών.

Ποια είναι η πρόγνωση & ο ρόλος της αποκατάστασης;

Η πρόγνωση εξαρτάται από το ύψος της κάκωσης, τον βαθμό πλήρους ή ατελούς βλάβης του νωτιαίου μυελού, την ηλικία και τη γενική υγεία του ασθενούς.

Σε γενικές γραμμές:

• Οι ατελείς κακώσεις (διατηρημένη αισθητικότητα ή/και κίνηση κάτω από το επίπεδο της βλάβης) έχουν καλύτερες πιθανότητες μερικής αποκατάστασης.
• Οι πλήρεις κακώσεις έχουν μικρότερο δυναμικό για ανάκτηση κίνησης/αισθητικότητας, αλλά η σύγχρονη αποκατάσταση μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την αυτοεξυπηρέτηση και την ποιότητα ζωής.

Η αποκατάσταση περιλαμβάνει:

• Εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία για διατήρηση εύρους κίνησης, πρόληψη συγκάμψεων, ενδυνάμωση.
• Εργοθεραπεία για εκπαίδευση σε καθημερινές δραστηριότητες με ή χωρίς βοηθήματα.
• Ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας.
• Ορθωτικά/τεχνικά βοηθήματα (αμαξίδια, νάρθηκες, ειδικά καθίσματα).

Η αποκατάσταση είναι μακροχρόνια διαδικασία και χρειάζεται συνεχές «χτίσιμο» πάνω στις δυνατότητες του κάθε ασθενούς, με στόχο τη μέγιστη δυνατή ανεξαρτησία.