Τραυματικές Κακώσεις Βραχιονίου Πλέγματος

Τι είναι οι τραυματικές κακώσεις του βραχιονίου πλέγματος;

Πρόκειται για τραυματικές βλάβες στα νεύρα που μεταφέρουν τις εντολές (κίνηση/αίσθηση) από τον νωτιαίο μυελό προς τα άνω άκρα.

Τα περιφερικά νεύρα αποτελούνται από νευρικές ίνες (άξονες) που περιβάλλονται από μυελίνη (μονωτικό υλικό) και από προστατευτικές δομές. Το βραχιόνιο πλέγμα είναι το σύμπλεγμα νεύρων που ξεκινά από τις αυχενικές ρίζες και δίνει τα νεύρα του ώμου, του βραχίονα, του αντιβραχίου και της άκρας χειρός.

Μετά από τραύμα, τα νεύρα μπορεί να υποστούν από παροδικό «μπλοκ αγωγής» έως βαριά δομική βλάβη που απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση. Η σωστή διάγνωση είναι κρίσιμη, γιατί καθορίζει αν θα πρέπει να παρακολουθήσουμε τον ασθενή ή να επέμβουμε χειρουργικά.

Πώς προκαλούνται και ποιοι τύποι τραυματισμών είναι συχνότεροι;

Στην καθημερινή κλινική πράξη, οι περισσότερες κακώσεις είναι κλειστού τύπου και οφείλονται σε διάταση/συμπίεση.

Συχνότεροι μηχανισμοί:

• Κλειστές κακώσεις (διάταση/συμπίεση): π.χ. τροχαία, πτώση, αθλητικές κακώσεις.
• Διατιτραίνον τραύμα/διατομή: π.χ. μαχαίρι, γυαλί – σπανιότερα, αλλά συχνότερα απαιτεί συρραφή.
• Έλξη των ριζών: σε υψηλής ενέργειας τραύμα μπορεί να προκληθεί αποκόλληση των ριζών από τον νωτιαίο μυελό.

Η ένταση, η διάρκεια και η κατανομή της δύναμης καθορίζουν το είδος της βλάβης. Γι’ αυτό δύο τραυματισμοί που «φαίνονται» παρόμοιοι μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική πρόγνωση.

Ποιοι είναι οι «βαθμοί βλάβης» των περιφερικών νεύρων (νευραπραξία, αξονότμηση, νευρότμηση);

Η ταξινόμηση περιγράφει πόσο έχει επηρεαστεί η λειτουργική «αρχιτεκτονική» του νεύρου και αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την πρόγνωση.

1) Νευραπραξία (neurapraxia)

• Βλάβη κυρίως της μυελίνης (της «μόνωσης»), με μπλοκ αγωγής στο τραυματισμένο τμήμα.
• Οι άξονες παραμένουν ακέραιοι → η αποκατάσταση είναι συνήθως πλήρης.
• Στο ΗΜΓ δεν αναμένονται τυπικές ενδείξεις έντονης απονεύρωσης.
• Πρόγνωση: πολύ καλή, βελτίωση σε εβδομάδες έως λίγους μήνες, χωρίς χειρουργείο.

2) Αξονότμηση (axonotmesis)

• Βλάβη των αξόνων με εμφάνιση βαλλεριανής εκφύλισης (Wallerian degeneration) περιφερικά.
• Το «υπόστρωμα»/έλυτρο (δομές που επιτρέπουν την σωστή καθοδήγηση των αναγεννημένων νευραξόνων) παραμένει σε μεγάλο βαθμό διατηρημένο.
• Υπάρχει πιθανότητα αναγέννησης νευραξόνων και σταδιακής επανανεύρωσης.
• Πρόγνωση: μεταβλητή – εξαρτάται από την απόσταση της βλάβης έως τον στόχο (μύες/δέρμα) και την πολυπλοκότητα/είδος του νεύρου.

3) Νευρότμηση (neurotmesis)

• Η βαρύτερη μορφή: πλήρης διακοπή των νευρικών οδών όπου η αναγέννηση δεν μπορεί να προχωρήσει πλέον αποτελεσματικά.
• Μπορεί το νεύρο να έχει διαταμεί (απώλεια συνέχειας) ή να βρίσκεται εν συνεχεία αλλά με εκτεταμένη ενδονευρική ίνωση και σχηματισμό νευρώματος που «μπλοκάρει» την αγωγιμότητα των νευραξόνων.
• Πρόγνωση: συνήθως απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση (συρραφή/μόσχευμα/μεταφορές νεύρων).

Στην πράξη, η διάκριση αξονότμησης από νευρότμηση δεν είναι πάντα άμεση. Γι’ αυτό χρειάζεται τακτικός κλινικός επανέλεγχος και, όπου ενδείκνυται, ηλεκτροφυσιολογική εξέταση και ειδική απεικόνιση.

Τι σημαίνει «αποκόλληση ρίζας» (root avulsion) και πώς διαφέρει;

Πρόκειται για ιδιαίτερα σοβαρή βλάβη, όπου η νωτιαία ρίζα «αποσπάται» από τον νωτιαίο μυελό αλλάζοντας πλήρως τη στρατηγική αποκατάστασης.

Η αποκόλληση ρίζας (avulsion) είναι προγαγγλιακή βλάβη: η ρίζα αποσπάται τελείως από τον νωτιαίο μυελό. Σε αυτή την περίπτωση, οι νευρικές ίνες δεν μπορούν να αποκατασταθούν με απλή ανακατασκευή των νευραξόνων. Συχνά απαιτούνται νευρομεταφορές (μεταφορά λειτουργικών νεύρων/κλάδων) για να επανανευρωθούν κρίσιμες λειτουργίες.

Σε ειδικούς ηλεκτροφυσιολογικούς ελέγχους μπορεί να υπάρχει χαρακτηριστικό μοτίβο που βοηθά στη διάγνωση, ενώ απεικονιστικά (MR neurography ή CT μυελογραφία) μπορεί να φανούν έμμεσα σημεία που αυξάνουν την κλινική υποψία.

Τι συμπτώματα προκαλούν;

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το ποιο τμήμα του πλέγματος/νεύρου έχει βλαφθεί και αν πρόκειται για κινητικές, αισθητικές ή μικτές ίνες.

Συχνές εκδηλώσεις:

• Αδυναμία σε συγκεκριμένες κινήσεις (π.χ. απαγωγή ώμου, κάμψη αγκώνα, έκταση καρπού/δακτύλων).
• Μούδιασμα/αιμωδίες σε συγκεκριμένες ζώνες δέρματος (δερμοτομιακή ή νευρική κατανομή).
• Νευροπαθητικός πόνος (κάψιμο, ηλεκτρικά τινάγματα), ιδιαίτερα σε βλάβες πλέγματος.
• Ατροφία μυών με την πάροδο του χρόνου όταν δεν υπάρχει επανανεύρωση.
• Δυσλειτουργία ώμου (αστάθεια/υπεξάρθρημα) όταν δεν λειτουργούν οι σταθεροποιητικοί μύες.

Το απλό «μούδιασμα» μετά από κάκωση μπορεί να είναι παροδικό. Αν όμως υπάρχει πλήρης αδυναμία ή επιμονή συμπτωμάτων, ο έλεγχος πρέπει να είναι στοχευμένος.

Πώς γίνεται η κλινική αξιολόγηση και γιατί είναι τόσο σημαντική η επανεξέταση;

Η κλινική εξέταση είναι ο πιο αξιόπιστος δείκτης αποκατάστασης και ο επανέλεγχος θα αναδείξει αν τα νεύρα ανακάμπτουν μερικώς μετά την κάκωση, ή αν χρειάζεται επέμβαση.

Η εκτίμηση περιλαμβάνει:

• Νευρολογική εξέταση με καταγραφή μυϊκής ισχύος ανά μυοτόμιο.
• Αισθητικότητα και εντοπισμός κατανομής νευρολογικού ελλείμματος.
• Αντανακλαστικά και ειδικά σημεία (π.χ. ενδείξεις ριζιτικής συμμετοχής).
• Έλεγχος αρθρώσεων (ώμος/αγκώνας/καρπός) για πρόληψη δυσκαμψίας και δευτερογενών βλαβών.

Η επανεξέταση σε προκαθορισμένα διαστήματα είναι κρίσιμη, γιατί η κλινική πρόοδος (έστω και μικρή) μπορεί να σημαίνει ότι το νεύρο αναγεννάται επιτυχώς, ενώ η απουσία προόδου σε συγκεκριμένα χρονικά ορόσημα μπορεί να καθορίσει την ανάγκη χειρουργικής διερεύνησης.

Ποιος είναι ο ρόλος των ηλεκτροφυσιολογικών εξετάσεων και πότε έχουν νόημα;

Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις τεκμηριώνουν αν υπάρχει αγωγή, απονεύρωση ή επανανεύρωση και συμπληρώνουν την κλινική εικόνα.

Τι μπορεί να αναδείξουν:

• Νευραπραξία: μπλοκ αγωγής χωρίς έντονα σημεία απονεύρωσης στο ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ).
• Αξονότμηση/Νευρότμηση: σημεία απονεύρωσης και απουσία εκούσιων κινητικών μονάδων στον πάσχοντα μυ (στην πρώιμη φάση).
• Επανανεύρωση: εμφάνιση νέων κινητικών μονάδων με την πάροδο του χρόνου.

Η χρονική στιγμή της εξέτασης είναι σημαντική: στα πολύ πρώιμα στάδια μπορεί να μην έχουν εμφανιστεί πλήρως τα ευρήματα απονεύρωσης. Ο συνδυασμός κλινικής εξέτασης + επαναληπτικού ηλεκτρομυογραφήματος/ΗΜΓ είναι συχνά ο πιο ασφαλής τρόπος λήψης θεραπευτικών αποφάσεων.

Ποιος είναι ο ρόλος της απεικόνισης (MRI/MR Neurography, CT μυελογραφία);

Η απεικόνιση βοηθά στο να αναγνωρίσουμε σοβαρές βλάβες (ιδίως αποκόλληση νωτιαίων ριζών) και να σχεδιάσουμε σωστά την αποκατάσταση.

• MRI / MR Neurography (MRN): απεικονίζει νεύρα/πλέγμα, οίδημα, διόγκωση και έμμεσα σημεία avulsion.
• CT μυελογραφία: εναλλακτική/συμπληρωματική εξέταση σε ειδικές περιπτώσεις, για έλεγχο ακεραιότητας νωτιαίων ριζών και πιθανής παρουσίας μηνιγγοκήλης (εύρημα αποκόλλησης ριζών).

Η απεικόνιση δεν αντικαθιστά την κλινική εξέταση, αλλά όταν συνδυάζεται με ΗΜΓ μπορεί να αυξήσει σημαντικά την διαγνωστική ακρίβεια και να καθοδηγήσει τον χρόνο της χειρουργικής θεραπείας.

Πότε αρκεί η συντηρητική αντιμετώπιση και φυσικοθεραπεία;

Στις νευραπραξικές και αρκετές αξονοτμητικές κακώσεις, η σωστά οργανωμένη αποκατάσταση και συστηματική παρακολούθηση είναι τα βασικά θεραπευτικά βήματα.

Συνήθως περιλαμβάνουν:

• Αναλγησία και έλεγχο νευροπαθητικού πόνου όπου χρειάζεται.
• Φυσικοθεραπεία για διατήρηση εύρους κίνησης και πρόληψη δυσκαμψίας.
• Εργοθεραπεία και νάρθηκες για λειτουργική υποστήριξη.
• Τακτική νευρολογική αξιολόγηση και ΗΜΓ σε επιλεγμένα χρονικά σημεία.

Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι «μάταια αναμονή» χωρίς σχεδιασμό. Αποτελείται από τακτική παρακολούθηση για την επίτευξη οροσήμων, ώστε να ανευρεθεί το κατάλληλο χειρουργικό παράθυρο.

Πότε χρειάζεται χειρουργική διερεύνηση/αποκατάσταση και ποιοι είναι οι στόχοι;

Όταν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη ανάκαμψη από τη αρχική βλάβη ή όταν υπάρχουν ενδείξεις νευρότμησης/αποκόλλησης ριζών, τότε μόνο η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά το λειτουργικό αποτέλεσμα.

Ενδείξεις:

• Απουσία κλινικής/ηλεκτροφυσιολογικής βελτίωσης σε εύλογο χρονικό διάστημα από την αρχική βλάβη.
• Ισχυρή υποψία νευρότμησης.
• Υποψία/τεκμηρίωση αποκόλλησης ρίζας (avulsion).
• Πλήρης παράλυση συγκεκριμένων κρίσιμων λειτουργιών του άκρου (π.χ. κάμψη αγκώνα/απαγωγή ώμου) χωρίς πρόοδο.

Στόχοι χειρουργικής αντιμετώπισης:

1. Τεκμηρίωση του τύπου βλάβης με διεγχειρητικό έλεγχο (ανατομικό + ηλεκτροφυσιολογικό).
2. Εξαίρεση ουλής/ίνωσης/νευρώματος όταν μπλοκάρουν την αναγέννηση και αγωγιμότητα.
3. Αποκατάσταση συνέχειας (νευρορραφή ή μόσχευμα) ή ανακατεύθυνση νευρικών ινών (νευρομεταφορές) για κρίσιμες λειτουργίες.

Τι είδους χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν (νευρόλυση, συρραφή, νευρομοσχεύματα, νευρομεταφορές);

Η τεχνική επιλέγεται με βάση το μήκος του ελλείμματος, την ποιότητα του νεύρου και τον λειτουργικό στόχο (ώμος, αγκώνας, χέρι).

• Εξωτερική νευρόλυση: απελευθέρωση νεύρου από ουλώδη ιστό όταν υπάρχει συνέχεια και ενδείξεις αναγέννησης.
• Πρωτογενής συρραφή: όταν τα άκρα μπορούν να συμπλησιαστούν χωρίς τάση.
• Νευρομοσχεύματα (συχνά αισθητικό νεύρο, π.χ. από το κάτω άκρο): γεφυρώνουν το κενό όταν δεν επιτρέπεται τάση.
• Βιοαπορροφήσιμοι σωλήνες σε επιλεγμένα μικρά κενά, κατά περίπτωση.
• Νευρομεταφορές (nerve transfers): ανακατεύθυνση λειτουργικών νεύρων/κλάδων για επανανεύρωση κρίσιμων μυών, ιδιαίτερα σε αποκόλληση νωτιαίων ριζών.

Βασική αρχή: η αποκατάσταση δεν πρέπει ποτέ να γίνεται υπό τάση. Όταν υπάρχει τάση, αυξάνει ο κίνδυνος αποτυχίας και ουλοποίησης.