Κακώσεις Θωρακο-οσφυϊκής Mοίρας Σπονδυλικής Στήλης

Τι είναι η κάκωση θωρακο-οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης;

Πρόκειται για τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης στο όριο μεταξύ θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας, που μπορεί να αφορά μόνο τα οστά & συνδέσμους ή να συνοδεύεται και από κάκωση του νωτιαίου μυελού / ιππουρίδας.

Η θωρακο-οσφυϊκή μοίρα (Θ10–Ο2) είναι μια μεταβατική, «ευαίσθητη» ζώνη: από πάνω υπάρχει η σχετικά άκαμπτη θωρακική σπονδυλική στήλη (ενισχυμένη από τα πλευρά), και κάτωθεν η πιο κινητή οσφυϊκή περιοχή. Ισχυρές δυνάμεις επιβράδυνσης, πτώσης ή στροφής μπορεί να προκαλέσουν:

• συμπιεστικά ή εκρηκτικά κατάγματα (burst fractures),
• κάταγμα–εξάρθρημα με μετατόπιση σπονδύλων,
• ρήξη συνδέσμων (οπίσθιου συνδεσμικού συμπλέγματος),
• πίεση ή διατομή του νωτιαίου μυελού ή των νευρικών ριζών (ιππουρίδας).

Η βαρύτητα της κάκωσης κυμαίνεται από απλό μηχανικό πόνο μέχρι πλήρη παραπληγία. Η έγκαιρη σωστή αντιμετώπιση είναι καθοριστική για την έκβαση.

Πόσο συχνή είναι & ποια είναι τα κυριότερα αίτια;

Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης συνολικά είναι σχετικά σπάνιες, αλλά όταν συμβούν είναι συχνά ζωτικής σημασίας επείγοντα περιστατικά.

Στις περισσότερες σειρές, οι κύριες αιτίες είναι:

• Τροχαία ατυχήματα (αυτοκίνητο, μηχανή, ποδήλατο, πεζός).
• Πτώσεις από ύψος, σκάλες, σκάλα, ασανσέρ.
• Βίαιες κακώσεις (συνθλίψεις, καταπλάκωση, σωματική βία).
• Αθλητικά ατυχήματα (καταδύσεις σε ρηχά νερά, extreme sports, σκι).

Επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως οστεοπόρωση, σπονδυλικές παραμορφώσεις, αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, κάνουν τη σπονδυλική στήλη ακόμη πιο ευάλωτη και συχνά οδηγούν σε πιο ασυνήθιστα και ασταθή κατάγματα.

Γιατί η περιοχή Θ10–Ο2 είναι τόσο ευάλωτη;

Η εμβιομηχανική της θωρακο-οσφυϊκής μοίρας εξηγεί γιατί τραυματίζεται τόσο συχνά και τόσο σοβαρά.

Βασικά στοιχεία ανατομίας & μηχανικής:

• Μεταβατική ζώνη – από άκαμπτη θωρακική (πολύ υποστηριζόμενη από τα πλευρά) σε πολύ κινητή οσφυϊκή μοίρα.
• Προσανατολισμός αρθρικών αποφύσεων – οι θωρακικές διαρθρώσεις περιορίζουν κάμψη–έκταση, ενώ οι οσφυϊκές επιτρέπουν μεγαλύτερη κίνηση, αυτό δημιουργεί «στρες» στο όριο.
• Οπίσθιο συνδεσμικό σύμπλεγμα (αρθρικές κάψες, μεσακάνθιοι σύνδεσμοι, ωχρός σύνδεσμος) – αποτελεί το κύριο «φρένο» στην υπερβολική κάμψη, όταν ραγεί το σύμπλεγμα η σπονδυλική στήλη γίνεται ασταθής.
• Η αρτηρία του Adamkiewicz βρίσκεται συχνά μεταξύ Θ10–Θ12 (κυρίως αριστερά), ενισχύοντας τη σοβαρότητα των κακώσεων.

Συνδυασμός ισχυρών δυνάμεων (τροχαίο, πτώση) με τη φυσική «αδυναμία» της μεταβατικής ζώνης εξηγεί γιατί οι κακώσεις εδώ είναι τόσο συχνές και δυνητικά σοβαρές.

Ποια συμπτώματα μπορεί να εμφανίσω;

Η συμπτωματολογία εξαρτάται από το αν υπάρχει μόνο οστική–συνδεσμική βλάβη ή και κάκωση νωτιαίου μυελού / ριζών.

Τυπικά συμπτώματα:

• Έντονος πόνος στη μέση ή στο θώρακα μετά από τραυματισμό.
• Ευαισθησία στην ψηλάφηση της σπονδυλικής στήλης, μυϊκός σπασμός.
• Μούδιασμα ή αδυναμία στα πόδια (νευρολογικό έλλειμμα) – ένδειξη κάκωσης νωτιαίου μυελού ή ριζών.
• Δυσκολία στην κίνηση ή αδυναμία να σταθεί / βαδίσει ο ασθενής.
• Διαταραχές ούρησης / αφόδευσης (κατακράτηση ούρων, ακράτεια) – ανησυχητικό εύρημα για κάκωση νωτιαίου μυελού ή σύνδρομο ιππουρίδας.

Σε πλήρη κάκωση, ο ασθενής μπορεί να έχει παραπληγία (πλήρη απώλεια κινητικότητας και αισθητικότητας στα κάτω άκρα), ενώ σε ατελείς κακώσεις υπάρχει κάποια υπόλοιπόμενη κινητική/αισθητική λειτουργία.

Πώς γίνεται η αρχική αντιμετώπιση στο επείγον (ATLS, ASIA);

Η σωστή αντιμετώπιση ξεκινά από το πεδίο του ατυχήματος και συνεχίζεται στο Τμήμα Επειγόντων με δομημένο πρωτόκολλο τραύματος.

Γενικές αρχές (ATLS):

• Σταθεροποίηση ζωτικών λειτουργιών (Αεραγωγός, Αναπνοή, Κυκλοφορία).
• Ακινητοποίηση σπονδυλικής στήλης (κολάρο, σανίδα, log-roll για εξέταση).
• Πλήρης νευρολογική εξέταση με βάση την κλίμακα ASIA (American Spinal Injury Association), καταγραφή επιπέδου κάκωσης και βαθμού (πλήρης / ατελής).
• Άμεση απεικονιστική διερεύνηση (CT, MRI όπου ενδείκνυται).

Η αρχική σταθεροποίηση είναι καθοριστική: κάθε μικρή κίνηση σε ασταθές κάταγμα μπορεί να επιδεινώσει περαιτέρω την κάκωση του νωτιαίου μυελού.

Πώς γίνεται η διάγνωση – ακτινογραφίες, CT, MRI;

Η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό κλινικής εξέτασης και σύγχρονης απεικόνισης, με κύρια εργαλεία την αξονική (CT) και τη μαγνητική τομογραφία (MRI).

Απεικονιστικά μέσα:

• Απλές ακτινογραφίες – μπορούν να δώσουν μια πρώτη εικόνα (ύψος σπονδύλου, γωνίωση, ευθυγράμμιση), αλλά έχουν περιορισμένη ευαισθησία.
• Αξονική τομογραφία (CT) – «εξέταση εκλογής» για τον οστικό τραυματισμό: κατάγματα, βαθμός κατακερματισμού οστικών τεμαχίων, συμμετρία οπίσθιων στοιχείων.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) – δείχνει βλάβες στον νωτιαίο μυελό, τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τους συνδέσμους και τυχόν αιματώματα/πίεση. STIR ακολουθίες βοηθούν να φανεί αν μια βλάβη είναι οξεία και αν έχουν ραγεί τα οπίσθια συνδεσμικά στοιχεία.

Η MRI είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς συμπτωματικούς με νευρολογικά ελλείμματα, για να διευκρινιστεί η ανάγκη και ο τύπος αποσυμπίεσης.

Τι σημαίνει «σταθερό» & «ασταθές» κάταγμα; (Denis, AO, TLICS σε απλά λόγια)

Η έννοια της σταθερότητας παίζει κεντρικό ρόλο στην αντιμετώπιση: καθορίζει αν μπορούμε να θεραπεύσουμε τον ασθενή συντηρητικά ή αν απαιτείται χειρουργική σταθεροποίηση.

Σε απλά λόγια:

• Σταθερό κάταγμα: τα οστά μπορεί να έχουν υποστεί κάταγμα, αλλά η σπονδυλική στήλη εξακολουθεί να παραμένει μηχανικά σταθερή στο σύνολο της – δεν υπάρχει τάση να μετατοπιστεί ή συμπιεστεί περαιτέρω ο νωτιαίος μυελός με τις καθημερινές κινήσεις.
• Ασταθές κάταγμα: έχουν τραυματιστεί τα οπίσθια συνδεσμικά στοιχεία ή υπάρχει σημαντική μετατόπιση/στροφική παραμόρφωση – η σπονδυλική στήλη κινδυνεύει να «μετατοπιστεί» με τις κινήσεις και να επιδεινώσει περαιτέρω τη νευρολογική βλάβη.

Ταξινομήσεις που χρησιμοποιούμε τεχνικά:

• AO ταξινόμηση – τύποι A (συμπίεση), B (απόσπαση/fishmouth κάμψη), C (στροφικές/μετατοπιστικές παραμορφώσεις).
• TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) – βαθμολογεί:
  • μορφολογία κατάγματος,
  • κατάσταση οπίσθιου συνδεσμικού συμπλέγματος,
  • νευρολογική κατάσταση (ASIA).
  Συνολικό σκορ > 4 συνήθως υποδεικνύει χειρουργική αντιμετώπιση.

Αυτά τα συστήματα μας επιτρέπουν να έχουμε δομημένη, τεκμηριωμένη απόφαση και κοινή γλώσσα μεταξύ των ειδικών.

Πότε αρκεί κηδεμόνας & πότε χρειάζεται χειρουργείο;

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς χειρουργείο. Η απόφαση εξαρτάται από τη σταθερότητα, τη νευρολογική εικόνα και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Συντηρητική αντιμετώπιση (χωρίς χειρουργείο)

Συνήθως προτείνεται όταν:

• το κάταγμα είναι συμπιεστικού τύπου ή ήπιου βαθμού εκρηκτικό(burst),
• ο οπίσθιος συνδεσμικός μηχανισμός είναι άθικτος,
• δεν υπάρχει ή υπάρχει μόνο ήπια ριζιτική συμπτωματολογία, χωρίς σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα,
• η ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης είναι ικανοποιητική (μικρή κύφωση).

Το πλάνο περιλαμβάνει:

• Κηδεμόνα (θωρακο-οσφυϊκό TLSO) για στήριξη και περιορισμό κίνησης.
• Πρόωρη αλλά προσεκτική κινητοποίηση – αποφυγή παρατεταμένης κατάκλισης.
• Αναλγητική αγωγή & φυσικοθεραπεία.
• Στενή ακτινολογική παρακολούθηση για έλεγχο πιθανής αύξησης κύφωσης ή αστάθειας.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Προτείνεται όταν υπάρχει ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω:

• Ασταθές κάταγμα (ρήξη οπίσθιων συνδέσμων, σημαντική μετατόπιση, αποσπαστική κάμψη/μετατόπιση).
• Νευρολογικό έλλειμμα λόγω πίεσης του νωτιαίου μυελού ή των ριζών.
• Σοβαρή κύφωση ή απώλεια ύψους σπονδύλου με κίνδυνο προοδευτικής παραμόρφωσης.
• Αποτυχία συντηρητικής αγωγής (αφόρητος πόνος, επιδείνωση εικόνας).

Στόχος του χειρουργείου είναι η αποσυμπίεση του νευρικού ιστού (όπου χρειάζεται) και η σπονδυλοδεσία με υλικά για σταθεροποίηση και αποκατάσταση της ευθυγράμμισης.

Ποιες χειρουργικές επιλογές υπάρχουν (οπίσθιες, πρόσθιες, 360°);

Η θωρακο-οσφυϊκή περιοχή μπορεί να προσεγγιστεί από πίσω, από μπροστά ή συνδυαστικά, ανάλογα με το είδος του κατάγματος και τη νευρολογική εικόνα.

Οπίσθια προσπέλαση

• Είναι η πιο συχνή: διαυχενικές βίδες στις αποφύσεις πάνω και κάτω από το κάταγμα, με ράβδους (σπονδυλοδεσία).
• Συχνά συνδυάζεται με οπίσθια αποσυμπίεση (πεταλεκτομή, αφαίρεση οπισθίων στοιχείων που πιέζουν τον μυελό).
• Σε πολλές περιπτώσεις είναι δυνατή ελάχιστα επεμβατική (MIS) τοποθέτηση ράβδων και διαυχενικών βιδών.

Πρόσθια ή θωρακοκοιλιακή/οσφυϊκή προσπέλαση

• Χρησιμοποιείται κυρίως όταν η πίεση του μυελού/ριζών είναι κυρίως πρόσθια (εκρηκτικό κάταγμα με οπίσθια μετατόπιση).
• Επιτρέπει αφαίρεση του σπονδυλικού σώματος (σπονδυλεκτομή) και τοποθέτηση κλωβού (cage) και πλάκας.
• Προσπέλαση μέσω θωρακοτομής (Θ6–Θ12), θωρακοκοιλιακής ή οπισθοπεριτοναϊκής προσπέλασης σε Ο1–Ο5.

Συνδυασμένη (360°) προσέγγιση

Σε ιδιαίτερα ασταθείς κακώσεις με σημαντική παραμόρφωση και νευρολογική βλάβη μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας, είτε σε ένα είτε σε δύο στάδια, για μέγιστη σταθερότητα και αποσυμπίεση.

Η επιλογή τεχνικής εξατομικεύεται με βάση το είδος του κατάγματος, τη γενική κατάσταση, τις συνοδές κακώσεις (πολυτραύμα), την ηλικία και τη λειτουργική πρόγνωση.

Τι ακολουθεί μετά – αποκατάσταση & καθημερινότητα;

Η επέμβαση ή η συντηρητική σταθεροποίηση είναι μόνο η αρχή. Η νευροαποκατάσταση είναι εξίσου σημαντική με το ίδιο το χειρουργείο.

Το πλάνο αποκατάστασης συνήθως περιλαμβάνει:

• Πρόωρη κινητοποίηση (όσο το επιτρέπει η σταθερότητα): καθιστή θέση, βάδισμα με βοήθεια, αποφυγή παρατεταμένης κατάκλισης.
• Φυσικοθεραπεία – ενδυνάμωση κορμού και κάτω άκρων, εκπαίδευση στη σωστή στάση, εργοθεραπεία.
• Σε ασθενείς με νευρολογική βλάβη: εξειδικευμένο κέντρο αποκατάστασης (καθίσματα, βοηθήματα βάδισης, εκπαίδευση μετακινήσεων, πρόγραμμα ουροδόχου κύστης/εντέρου).
• Ψυχολογική υποστήριξη – η κάκωση νωτιαίου μυελού είναι ένα μεγάλο σοκ για τον ασθενή.

Πολλοί ασθενείς, ιδίως χωρίς πλήρη νευρολογική βλάβη, μπορούν να επιστρέψουν σε πολύ ικανοποιητικό επίπεδο λειτουργικότητας και αυτονομίας ύστερα απο σωστή θεραπεία και αποκατάσταση.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές & τι είναι η μετατραυματική συριγγομυελία;

Ακόμη και με άρτια αντιμετώπιση, οι σοβαρές κακώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να συνοδευτούν από βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Πιθανές επιπλοκές:

• Προοδευτική κύφωση και παραμόρφωση, αν δεν επιτευχθεί επαρκής σταθερότητα.
• Χρόνιος μηχανικός πόνος στη μέση ή στον θώρακα.
• Σπαστικότητα, νευροπαθητικός πόνος, δυσαισθησίες.
• Διαταραχές ουροδόχου κύστης & εντέρου (ιδίως σε υψηλές/πλήρεις βλάβες).
• Έλκη πίεσης, λοιμώξεις, θρομβώσεις – κυρίως σε ασθενείς με σημαντική κινητική αναπηρία.

Μετατραυματική συριγγομυελία

Σε ορισμένους ασθενείς, χρόνια μετά την κάκωση, μπορεί να σχηματιστεί μια κοιλότητα γεμάτη ΕΝΥ (σύριγγα) μέσα στον νωτιαίο μυελό, που σταδιακά μεγαλώνει και πιέζει νέες περιοχές.

Συμπτώματα που μας ανησυχούν για συριγγομυελία:

• νέα ή προοδευτική αδυναμία ή μούδιασμα πάνω από το αρχικό επίπεδο κάκωσης,
• αλλαγή στη κατανομή του πόνου,
• νέα σπαστικότητα ή επιδείνωση της βάδισης.

Γι’ αυτό χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με σοβαρή κάκωση νωτιαίου μυελού, και επανέλεγχος με MRI αν μεταβληθεί η κλινική εικόνα.