Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού & Τραύμα Σπονδυλικής Στήλης

Τι είναι η οξεία κάκωση νωτιαίου μυελού;

Μία αιφνίδια βλάβη στον «κεντρικό σωλήνα» που μεταφέρει όλες τις εντολές και αισθήσεις από και προς τον εγκέφαλο.

Η οξεία κάκωση νωτιαίου μυελού (spinal cord injury – SCI) είναι η βλάβη του νωτιαίου μυελού ή των νευρικών ριζών μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, συνήθως μετά από τραύμα στη σπονδυλική στήλη. Μπορεί να προκαλέσει:

• αδυναμία ή παράλυση άνω και/ή κάτω άκρων,
• απώλεια αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο της κάκωσης,
• διαταραχή σφιγκτήρων (ούρηση, αφόδευση),
• διαταραχή αυτόνομου νευρικού συστήματος (αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός).

Η αρχική βλάβη (πρωτογενής κάκωση) συνοδεύεται συχνά από δευτερογενείς βλάβες λόγω οιδήματος, ισχαιμίας και φλεγμονής, που μπορούν να επιδεινώσουν σημαντικά την κατάσταση, γι’ αυτό και η ταχεία και εξειδικευμένη αντιμετώπιση είναι κρίσιμη.

Ποιες είναι οι συχνότερες αιτίες & μηχανισμοί τραυματισμού;

Συνήθως συνδέεται με υψηλής ενέργειας τραυματισμούς, αλλά μπορεί να συμβεί και σε «χαμηλής ενέργειας» πτώση σε ηλικιωμένους.

Συχνότερα αίτια:

• Τροχαία ατυχήματα (σύγκρουση, ανατροπή, μοτοσικλέτα).
• Πτώσεις από ύψος ή στο ίδιο επίπεδο (ιδίως σε ηλικιωμένους με οστεοπόρωση).
• Αθλητικά ατυχήματα (καταδύσεις σε ρηχά νερά, κακώσεις αυχένα).
• Θλαστικά/διεισδυτικά τραύματα (π.χ. μαχαιριές, πυροβολισμοί).

Ο μηχανισμός μπορεί να είναι κάμψη, έκταση, συμπίεση, διάτμηση ή συνδυασμός αυτών, με αποτέλεσμα κάταγμα, εξάρθρημα ή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και πίεση επί του νωτιαίου μυελού.

Πώς εκδηλώνεται κλινικά – ποια συμπτώματα πρέπει να μας ανησυχήσουν;

Οποιοσδήποτε σοβαρός τραυματισμός με νευρολογικά συμπτώματα κάτω από ένα επίπεδο αντιμετωπίζεται ως πιθανή κάκωση νωτιαίου μυελού.

Ενδεικτικά σημεία/συμπτώματα μετά από τραυματισμό:

• Ξαφνική αδυναμία στα χέρια, στα πόδια ή και στα δύο.
• Απώλεια αισθητικότητας (μουδιάσματα, αίσθημα «καψίματος», απώλεια επαφής/θερμοκρασίας).
• Απώλεια ελέγχου ούρησης ή αφόδευσης.
• Δυσκολία στη αναπνοή (ιδίως σε υψηλές αυχενικές κακώσεις).
• Έντονος πόνος στον αυχένα ή τη ράχη μετά από τραυματισμό.

Στην οξεία φάση, πραγματοποιείται πλήρης νευρολογική εξέταση (κινητικότητα, αισθητικότητα, αντανακλαστικά, έλεγχος σφιγκτήρων) και καταγράφεται με τυποποιημένο τρόπο μέσω της ASIA / ISNCSCI κλίμακας.

Τι είναι η νευρολογική εκτίμηση & η κλίμακα ASIA / ISNCSCI;

Η κλίμακα ASIA είναι η διεθνώς αποδεκτή «γλώσσα» περιγραφής της βαρύτητας της κάκωσης – επηρεάζει τόσο τις άμεσες αποφάσεις όσο και την πρόγνωση.

Η ISNCSCI / ASIA κλίμακα (American Spinal Injury Association) είναι ένα τυποποιημένο σύστημα αξιολόγησης που περιλαμβάνει:

• έλεγχο κινητικότητας σε βασικούς μυς ανά επίπεδο,
• έλεγχο αισθητικότητας (ελαφρά αφή, νύξη) σε συγκεκριμένα δερμοτόμια,
• ειδική αξιολόγηση των ιερών νευροτομίων Ι4–I5 (περιπρωκτική αισθητικότητα, εθελούσια σύσπαση σφιγκτήρα).

Με βάση αυτά, η κάκωση ταξινομείται σε ASIA A–E:

• ASIA A: πλήρης κάκωση – απουσία κινητικότητας & αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, χωρίς ιερά λειτουργία (Ι4–Ι5).
• ASIA B: διατήρηση αισθητικότητας αλλά όχι κινητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, συμπεριλαμβανομένων Ι4–Ι5 νευροτομίων.
• ASIA C: διατήρηση κινητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, αλλά > 50% των βασικών μυών έχουν ισχύ < 3/5.
• ASIA D: διατήρηση κινητικότητας με ≥ 50% των βασικών μυών κάτω από το επίπεδο της βλάβης με ισχύ ≥ 3/5.
• ASIA E: φυσιολογική κινητικότητα και αισθητικότητα.

Σε πλήρεις κακώσεις (ASIA A), η έννοια της ζώνης μερικής διατήρησης (Zone of Partial Preservation – ZPP), δηλαδή του χαμηλότερου επιπέδου με ίχνη λειτουργίας, έχει σημασία για την πρόγνωση.

Τι σημαίνει πλήρης (ASIA A) και ατελής κάκωση (ASIA B–D);

Ο όρος «πλήρης» δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει ελπίδα – σημαίνει ότι, στην τρέχουσα εξέταση, δεν ανιχνεύεται καμία νευρολογική λειτουργία κάτω από το επίπεδο της βλάβης.

Πλήρης κάκωση (ASIA A) σημαίνει ότι δεν υπάρχει ούτε αισθητικότητα ούτε κινητικότητα κάτω από το νευρολογικό επίπεδο, αλλά ούτε διατήρηση ιερής λειτουργίας (Ι4–Ι5). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η δυνατότητα ανάκτησης λειτουργίας είναι περιορισμένη, αλλά η έγκαιρη υποστήριξη και αποκατάσταση παραμένουν απολύτως κρίσιμες για την ανεξαρτησία και την πρόληψη επιπλοκών.

Οι ατελείς κακώσεις (ASIA B–D) έχουν καλύτερη πρόγνωση ως προς τη νευρολογική ανάκαμψη. Όσο περισσότερη κινητικότητα διατηρείται κάτω από το επίπεδο της βλάβης, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα λειτουργικής βελτίωσης με την πάροδο του χρόνου.

Γιατί είναι κρίσιμη η άμεση ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης;

Ένα σημαντικό ποσοστό βλαβών του νωτιαίου μυελού συμβαίνει μετά το αρχικό ατύχημα, κατά τη μετακίνηση και τον χειρισμό του ασθενούς.

Υπολογίζεται ότι 3–25% των κακώσεων του νωτιαίου μυελού μπορεί να επιδεινωθούν στη φάση μεταφοράς ή πρώτης φροντίδας. Γι’ αυτό:

• Κάθε πολυτραυματίας θεωρείται ότι έχει πιθανή κάκωση σπονδυλικής στήλης μέχρι αποδείξεως του εναντίου.
• Εφαρμόζεται ακινητοποίηση αυχενικής μοίρας με άκαμπτο αυχενικό κηδεμόνα και πλάγιες στηρίξεις.
• Ο ασθενής μεταφέρεται σε σανίδα/φορείο με ιμάντες, με ευθυγράμμιση κεφαλής–τραχήλου–κορμού.

Η ακινητοποίηση μειώνει τις δυνάμεις κάμψης/έκτασης και μετατόπισης στα σπονδυλικά επίπεδα, προστατεύοντας τον νωτιαίο μυελό από περαιτέρω μηχανική βλάβη. Παράλληλα, οι ιατροί σταθμίζουν την ωφέλεια έναντι των πιθανών επιπλοκών (δυσφορία, δερματικές βλάβες, δυσκολία αεραγωγού) ειδικά σε διεισδυτικά τραύματα.

Ποιες απεικονιστικές εξετάσεις χρειάζονται (X-ray, CT, MRI);

Ο στόχος είναι να διαγνωστεί έγκαιρα κάθε κάταγμα, εξάρθρημα ή αστάθεια και, όπου χρειάζεται, η ενδομυελική βλάβη.

Η επιλογή απεικονιστικού ελέγχου εξαρτάται από:

• το είδος του τραυματισμού,
• τη νευρολογική κατάσταση (πλήρης ή ατελής κάκωση, πόνος, ευαισθησία),
• το αν ο ασθενής είναι συνεργάσιμος ή σε καταστολή/ΜΕΘ.

Γενικές αρχές:

• Σε συμπτωματικούς ασθενείς (πόνος αυχένα/ράχης, νευρολογικά σημεία) η εξέταση εκλογής για οστικές βλάβες είναι η αξονική τομογραφία (CT) της σπονδυλικής στήλης υψηλής ποιότητας.
• Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι απαραίτητη για την εκτίμηση του νωτιαίου μυελού, των συνδέσμων, δίσκων και του βαθμού συμπίεσης· ο τύπος και η έκταση του ενδομυελικού σήματος στην Τ2 φάση έχουν και προγνωστική αξία.
• Απλές ακτινογραφίες μπορεί να χρησιμοποιηθούν όταν δεν υπάρχει πρόσβαση σε CT, αλλά δεν επαρκούν για πλήρη αποκλεισμό βλάβης, ειδικά στην αυχενική μοίρα.

Σε ασθενείς που δεν μπορούν να εκτιμηθούν κλινικά (π.χ. σε βαθιά καταστολή), η MRI συχνά καθορίζει πότε είναι ασφαλής η άρση της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης.

Πώς γίνεται η οξεία καρδιοπνευμονική & εντατική αντιμετώπιση;

Η κάκωση νωτιαίου μυελού δεν είναι μόνο «ορθοπαιδικό» πρόβλημα – είναι και εντατικολογικό.

Οι ασθενείς με οξεία κάκωση, ιδίως αυχενική, χρειάζονται στενή παρακολούθηση σε ΜΕΘ ή μονάδα αυξημένης φροντίδας. Προτεραιότητες:

• Διασφάλιση αεραγωγού & αναπνοής – σε υψηλές κακώσεις (Α1–Α4) μπορεί να χρειαστεί διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός.
• Αιμοδυναμική σταθεροποίηση – αντιμετώπιση νευρογενούς shock, βραδυκαρδίας, υπότασης.
• Διατήρηση επαρκούς πίεσης αιμάτωσης νωτιαίου μυελού: σύσταση είναι η μέση αρτηριακή πίεση (MAP) να διατηρείται περίπου στα 85–90 mmHg για τις πρώτες 7 ημέρες, ώστε να περιοριστεί η δευτερογενής ισχαιμική βλάβη.
• Πρόληψη επιπλοκών – πνευμονία, θρομβοεμβολικά επεισόδια, έλκη πίεσης, σπαστικότητα.

Η στενή καρδιοπνευμονική παρακολούθηση είναι απαραίτητη όχι μόνο τις πρώτες ώρες, αλλά για τουλάχιστον 7–10 ημέρες μετά την κάκωση, καθώς οι διαταραχές μπορεί να επιμείνουν ή να εμφανιστούν καθυστερημένα.

Ποιος είναι ο ρόλος της νευροχειρουργικής αποσυμπίεσης & σταθεροποίησης;

Ο στόχος της χειρουργικής είναι να απελευθερώσει τον νωτιαίο μυελό και τα νεύρα και να σταθεροποιήσει τη σπονδυλική στήλη, όταν αυτό είναι απαραίτητο για την προστασία τους.

Ενδεικτικές ενδείξεις για επείγουσα ή πρώιμη χειρουργική παρέμβαση:

• Κάταγμα–εξάρθρημα ή αστάθεια με μηχανική πίεση επί του νωτιαίου μυελού.
• Σημαντική συμπίεση μυελού ή ριζών από οστικά τεμάχια, δίσκο, αιμάτωμα.
• Προοδευτική νευρολογική επιδείνωση ή επιδείνωση παρά την αρχική σταθεροποίηση.

Οι τεχνικές περιλαμβάνουν ανάλογα με το επίπεδο:

• Πρόσθιες ή οπίσθιες αποσυμπιέσεις (σωματεκτομή, πεταλεκτομή, τρηματεκτομή).
• Σπονδυλοδεσία με βίδες, ράβδους και μοσχεύματα για σταθεροποίηση και διόρθωση ευθυγράμμισης.

Η απόφαση για χειρουργείο λαμβάνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τη νευρολογική κατάσταση, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τα απεικονιστικά ευρήματα και τις δυνατότητες αποκατάστασης.

Τι ακολουθεί μετά το νοσοκομείο – αποκατάσταση & φυσιοθεραπεία;

Η πορεία μετά την οξεία φάση είναι μαραθώνιος – η οργανωμένη αποκατάσταση είναι εξίσου σημαντική με το ίδιο το χειρουργείο.

Η μακροχρόνια φροντίδα περιλαμβάνει:

• Εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία & εργοθεραπεία – ενδυνάμωση, πρόληψη συσπάσεων, εκπαίδευση στις μετακινήσεις.
• Εκπαίδευση σε βοηθητικά μέσα (αναπηρικό αμαξίδιο, τροχήλατα βοηθήματα, νάρθηκες).
• Νευροουρολογική παρακολούθηση – διαχείριση νευρογενούς κύστης και εντέρου.
• Ψυχολογική & κοινωνική υποστήριξη για τον ασθενή και την οικογένεια.
• Πρόληψη δευτερογενών επιπλοκών (έλκη πίεσης, οστεοπόρωση, θρομβώσεις, σπαστικότητα).

Η επανεκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης γίνεται περιοδικά, ιδίως μέσα στον πρώτο χρόνο, όπου συνήθως σταθεροποιείται η εικόνα. Πολλοί ασθενείς με ατελή κάκωση εμφανίζουν σημαντική λειτουργική βελτίωση μέσα στους πρώτους 12 μήνες.

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την πρόγνωση & τη λειτουργική έκβαση;

Η έκβαση δεν εξαρτάται μόνο από την κάκωση – επηρεάζεται από τη βαρύτητα, το επίπεδο, τη γενική κατάσταση και την ποιότητα της αποκατάστασης.

Κύριοι προγνωστικοί παράγοντες:

• Βαρύτητα κάκωσης κατά ASIA – οι ASIA B–D έχουν σαφώς καλύτερες πιθανότητες ανάκαμψης σε σχέση με ASIA A.
• Επίπεδο κάκωσης – όσο πιο υψηλή (προς τον αυχένα), τόσο μεγαλύτερη η επίπτωση στη λειτουργικότητα και επιβίωση.
• Απεικονιστικά ευρήματα MRI – έκταση ενδομυελικού σήματος, βαθμός συμπίεσης.
• Συνοδές κακώσεις, υποξία, υπόταση – επιβαρύνουν το τελικό αποτέλεσμα.
• Χρόνος μέχρι τη σταθεροποίηση & αποσυμπίεση και η ποιότητα της αποκατάστασης.

Γενικά, η νευρολογική κατάσταση τείνει να σταθεροποιείται μέσα σε περίπου έναν χρόνο. Σωστή ενημέρωση του ασθενούς και της οικογένειας για τις ρεαλιστικές προσδοκίες είναι κομβική για την ψυχολογική προσαρμογή.