Μεταστατική Νόσος Σπονδυλικής Στήλης

Τι είναι η συμπίεση του νωτιαίου μυελού από μεταστατική νόσο;

Πρόκειται για πίεση επί των νευρικών στοιχείων (νωτιαίου μυελού/νευρικών ριζών) από μεταστατική νόσο της σπονδυλικής στήλης, συνήθως από όγκο που εντοπιζεται στο σώμα του σπονδύλου και επεκτείνεται κατά συνέχεια στον επισκληρίδιο χώρο.

Στη MESCC, μεταστάσεις προσβάλλουν έναν (ή περισσότερους) σπονδύλους, προκαλώντας οστική καταστροφή με παθολογικά κατάγματα και/ή μάζα που εισέρχεται στον σπονδυλικό σωλήνα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε:

• πόνο (συχνά το αρχικό σύμπτωμα),
• αδυναμία στα πόδια ή/και στα χέρια (ανάλογα με το επίπεδο),
• αιμωδίες/μουδιάσματα,
• διαταραχή βάδισης,
• διαταραχές ούρησης/αφόδευσης (επείγουσα συμπτωματολογία).

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πολλοί ασθενείς εμφανίζουν αρχικά μόνο πόνο, χωρίς εμφανές νευρολογικό έλλειμμα. Γι’ αυτό, σε ασθενή με ιστορικό καρκίνου και νέο εύρημα πόνου στη σπονδυλική στήλη, η υποψία για διερεύνηση θα πρέπει να είναι υψηλή.

Πόσο συχνή είναι & από ποιες κακοήθειες συνήθως προέρχεται;

Η MESCC αποτελεί μία από τις συχνότερες ογκολογικές επιπλοκές που απαιτούν άμεση παρέμβαση και θεραπεία.

Τις περισσότερες φορές η MESCC εμφανίζεται σε άτομα με ήδη γνωστή νεοπλασματική νόσο, αν και σπανιότερα η βλάβη στη σπονδυλική στήλη μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση μιας συστηματικής κακοήθειας.

Συχνές πρωτοπαθείς εστίες που σχετίζονται με επισκληρίδιες μεταστάσεις:

• Μαστός, πνεύμονας, προστάτης (μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων).
• Λέμφωμα και πολλαπλούν μυέλωμα (συχνά ιδιαίτερα ακτινοευαίσθητα).
• Καρκίνος του νεφρού, σαρκώματα και άλλοι συμπαγείς όγκοι.

Η θωρακική μοίρα είναι η συχνότερη περιοχή εντόπισης, αλλά η MESCC μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σπονδυλικό επίπεδο.

Γιατί είναι επικίνδυνη – τι συμβαίνει στον νωτιαίο μυελό;

Η νευρολογική βλάβη είναι αποτέλεσμα τόσο της «μηχανικής» πίεσης όσο και δευτεροπαθών αγγειακών διαταραχών. Ο χρόνος που μεσολαβεί έως την οριστική θεραπεία είναι καθοριστικός.

Δύο βασικοί μηχανισμοί βλάβης:

• Άμεση συμπίεση → οίδημα, φλεβική συμφόρηση, απομυελίνωση. Αν η αποσυμπίεση γίνει έγκαιρα, αυτά μπορεί να είναι εν μέρει αναστρέψιμα.
• Παρατεταμένη συμπίεση → δευτεροπαθής αγγειακή βλάβη με ισχαιμία/έμφρακτο νωτιαίου μυελού. Σε αυτή τη φάση, η ανάκαμψη γίνεται πολύ περιορισμένη.

Γι’ αυτό, όταν εμφανιστεί ραγδαία επιδείνωση αδυναμίας, η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση και οργανωμένη (ιδίως μέσα στις πρώτες 24–48 ώρες).

Ποια συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα;

Σε ασθενή με γνωστό καρκίνο, νέος ή επιδεινούμενος πόνος στη σπονδυλική στήλη θεωρείται μεταστατικής αιτιολογίας, μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

• Κλιμακούμενος πόνος στην πλάτη/αυχένα, ιδιαίτερα αν είναι πρωτο-εμφανιζόμενος.
• Πόνος που ξυπνά τον ασθενή τη νύχτα ή επιδεινώνεται σε ύπτια θέση.
• Αδυναμία στα άκρα, παράλυση.
• Αστάθεια βάδισης, πτώσεις.
• Μουδιάσματα, αίσθημα «ζώνης» γύρω από τον κορμό, αλλαγή ή απώλεια αισθητικότητας.
• Διαταραχές ούρησης/αφόδευσης ή αιφνίδια ακράτεια.

Αν υπάρχει οποιοδήποτε από τα παραπάνω, απαιτείται άμεση κλινική εκτίμηση και συνήθως επείγουσα MRI με σκιαγραφικό.

Τι είδους πόνος προκαλείται (μηχανικός, ριζιτικός);

Ο πόνος στη MESCC έχει χαρακτηριστικά που βοηθούν στη διάγνωση και συχνά προηγείται των νευρολογικών συμπτωμάτων.

1) Τοπικός πόνος – μηχανικός

Προέρχεται από αστάθεια της σπονδυλικής στήλης λόγω καταστροφής του σπονδύλου. Συνήθως:

• χειροτερεύει με φόρτιση/κίνηση και
• βελτιώνεται με την κατάκλιση.

2) Τοπικός πόνος – νεοπλασματικός

Προέρχεται από διήθηση/ερεθισμό του περιόστεου και της νεύρωσής του. Συχνά:

• είναι εντονότερος τη νύχτα,
• μπορεί να επιδεινώνεται σε ύπτια θέση (μερικοί ασθενείς αναγκάζονται να κοιμούνται καθιστοί),
• χειροτερεύει με τη δοκιμασία Valsalva (βήχας/φτέρνισμα).

3) Ριζιτικός πόνος

Οφείλεται σε συμπίεση νευρικής ρίζας και συχνά διανέμεται κατά μήκος ενός νευροτομίου (ισχιαλγία ή μεσοπλεύρια νευραλγία).

Η προσεκτική λήψη ιστορικού (τι επιδεινώνει/τι ανακουφίζει τον πόνο) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και πρέπει να γίνεται συστηματικά.

Πώς γίνεται η διάγνωση – ποια εξέταση είναι η πιο σημαντική;

Η MRI σπονδυλικής στήλης με σκιαγραφικό είναι η εξέταση εκλογής: δείχνει τον όγκο, τον βαθμό συμπίεσης και την κατάσταση του νωτιαίου μυελού.

Στην πράξη, ο έλεγχος περιλαμβάνει:

• MRI με σκιαγραφικό (εξέταση εκλογής) – ιδανικά της ύποπτης περιοχής και συχνά ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, ανάλογα με το ιστορικό/συμπτώματα.
• CT όταν υπάρχει υποψία οστικής καταστροφής ή αστάθειας (για καλύτερη απεικόνιση του οστού).
• CT μυελογραφία όταν η MRI αντενδείκνυται (π.χ. συγκεκριμένα εμφυτεύματα) ή δεν είναι εφικτή.

Η νευροχειρουργική εκτίμηση συνδυάζει τα απεικονιστικά ευρήματα με την κλινική εικόνα (δύναμη, βάδιση, ακράτεια ούρων), γιατί ο χρόνος που μεσολαβεί εως την θεραπεία είναι κρίσιμος.

Ποιος είναι ο ρόλος της βιοψίας και γιατί είναι κρίσιμη;

Η ιστοπαθολογική εξέταση καθορίζει τη θεραπεία. Όποτε είναι εφικτό, προτιμάται διαδερμική βιοψία υπό CT πριν από τη λήψη οριστικών θεραπευτικών αποφάσεων.

Η βιοψία επιτρέπει:

• να επιβεβαιώσουμε ότι πρόκειται για μετάσταση και όχι για άλλη παθολογία (π.χ. πρωτοπαθή όγκο),
• να καθορίσουμε τον τύπο και βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου (ακτινοευαισθησία/συστηματικές θεραπείες),
• να σχεδιάσουμε την καλύτερη στρατηγική αντιμετώπισης (ακτινοθεραπεία, χειρουργείο, στοχευμένες θεραπείες).

Εξαίρεση: σε ταχεία νευρολογική επιδείνωση (π.χ. απώλεια κινητικότητας/παράλυση) η προτεραιότητα είναι η άμεση αποσυμπίεση, τότε η βιοψία μπορεί να σταλεί διεγχειρητικά.

Ποια είναι η θεραπεία (στεροειδή, ακτινοθεραπεία, χειρουργείο);

Η θεραπεία είναι πολυπαραγοντική και οργανώνεται με βάση τη νευρολογική κατάσταση του ασθενούς, την ιστοπαθολογική εξέταση ή τύπο καρκίνου, την σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης και το συνολικό καρκινικό φορτίο.

Α) Κορτικοστεροειδή

Χορηγούνται συχνά για μείωση οιδήματος και φλεγμονής στον νωτιαίο μυελό (ιδίως όταν υπάρχει νευρολογικό έλλειμμα), πάντα με προσεκτική ιατρική παρακολούθηση.

Β) Ακτινοθεραπεία

Μπορεί να είναι κύρια μορφή θεραπείας σε ασθενείς με ακτινοευαίσθητους όγκους (π.χ. λέμφωμα, μυέλωμα) ή σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική θεραπεία δεν είναι ενδεδειγμένη. Συχνά συνδυάζεται με συστηματική ογκολογική θεραπεία.

Γ) Χειρουργική αποσυμπίεση & σταθεροποίηση

Στόχος είναι η ευρεία αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού/ριζών και η ανακατασκευή/σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης, ώστε ο ασθενής να διατηρήσει ή να ανακτήσει βάδιση και να μπορεί να λάβει αποτελεσματικά ακτινοθεραπεία/συστηματική θεραπεία.

Πότε προτιμούμε χειρουργική αποσυμπίεση + σταθεροποίηση;

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς υποψήφιοι για χειρουργείο. Σε επιλεγμένους ασθενείς, η χειρουργική αποσυμπίεση ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία μπορεί να προσφέρει σαφές λειτουργικό όφελος.

Ενδεικτικές καταστάσεις όπου το χειρουργείο έχει ισχυρό ρόλο:

• Νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, απώλεια βάδισης) που εξελίσσεται ταχέως.
• Αμφίβολη ή σαφής αστάθεια της σπονδυλικής στήλης (μηχανικός πόνος, κατάρρευση σπονδύλου, παραμόρφωση).
• Πίεση από οστικά θραύσματα που δεν θα ανταποκριθεί σε ακτινοθεραπεία.
• Περιορισμένη νόσος σε ένα κύριο επίπεδο και ρεαλιστικό προσδόκιμο ώστε να έχει νόημα η λειτουργική αποκατάσταση.

Η οριστική θεραπεία αποφασίζεται με βάση σύγχρονα ογκολογικά πρωτόκολλα (π.χ. NOMS), συνεκτίμηση της ιστοπαθολογίας (ακτινοευαίσθητος vs ανθεκτικός όγκος), έκτασης της μεταστατικής νόσου και του λειτουργικού επιπέδου του ασθενούς.

Τι σημαίνει «σπονδυλική αστάθεια» στη νεοπλασματική νόσο – SINS score;

Η νεοπλασματικού τύπου σπονδυλική αστάθεια διαφέρει από την τραυματική. Χρησιμοποιούμε κλινικά κριτήρια και εργαλεία όπως το Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) για να συνεκτιμήσουμε αν απαιτείται χειρουργική σταθεροποίηση, ή όχι.

Πιο απλουστευμένα, «αστάθεια» σημαίνει ότι η σπονδυλική στήλη έχει χάσει την ακεραιότητά της λόγω του όγκου/όγκων και αυτό προκαλεί:

• πόνο με κίνηση/φόρτιση,
• προοδευτική παραμόρφωση (κύφωση/σκολίωση/υπεξάρθρημα),
• ή/κίνδυνο για ανάπτυξη νευρολογικών συμπτωμάτων υπό φυσιολογικά φορτία.

Το SINS συνεκτιμά: εντόπιση, μηχανικό πόνο, ποιότητα βλάβης (λυτική/μικτή/βλαστική), ευθυγράμμιση, βαθμό κατάρρευσης σπονδύλου και εμπλοκή οπισθιοπλάγιων στοιχείων. Υψηλότερη βαθμολογία → μεγαλύτερη πιθανότητα ανάγκης χειρουργικής σταθεροποίησης με σπονδυλοδεσία.

Πρόγνωση – τι επηρεάζει την πιθανότητα ανάρρωσης;

Η έκβαση εξαρτάται κυρίως από τη νευρολογική κλινική εικόνα πριν την έναρξη θεραπείας και τον χρόνο που έχει παρέλθει απο την εγκατάσταση των συμπτωμάτων/συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Όσο νωρίτερα αποσυμπιεστεί ο μυελός, τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες ανάρρωσης.

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση:

• Διατήρηση βάδισης πριν τη θεραπεία → ισχυρός θετικός προγνωστικός δείκτης.
• Διάρκεια και βαρύτητα αδυναμίας: παρατεταμένη πλήρης παράλυση έχει χειρότερη πιθανότητα ανάκαμψης.
• Ιστολογία: ακτινοευαισθησία, βιολογία όγκου και δυνατότητα συστηματικής θεραπείας.
• Σταθερότητα και δομική ακεραιότητα της σπονδυλικής στήλης.
• Συνολικό καρκινικό φορτίο και γενική κατάσταση του ασθενούς.

Στόχος της θεραπείας δεν είναι μόνο η επιβίωση, αλλά κυρίως η διατήρηση της καθημερινής ανεξαρτησίας, κινητικότητας, ελέγχου του πόνου και αξιοπρεπούς ποιότητας ζωής.