Χρόνιος Νευροπαθητικός Πόνος – Νευροχειρουργικές Θεραπείες

Τι είναι ο νευροπαθητικός πόνος;

Πόνος που «γεννιέται» μέσα στο ίδιο το νευρικό σύστημα – όχι απλώς από μια πληγή ή φλεγμονή.

Ο νευροπαθητικός πόνος είναι πόνος που προκαλείται από βλάβη ή δυσλειτουργία στο ίδιο το νευρικό σύστημα – στον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό ή τα νεύρα. Δεν οφείλεται σε μια απλή φλεγμονή, κάταγμα ή τραυματισμό των ιστών (όπως π.χ. μια αρθρίτιδα ή μυϊκή κάκωση), αλλά σε αλλοίωση του τρόπου με τον οποίο «μεταφράζονται» τα ερεθίσματα σε πόνο.

Οι ασθενείς συχνά τον περιγράφουν ως καυστικό, «ηλεκτρικό», σαν τσίμπημα, σαν κάψιμο, σαν να μυρμηγκίες ή σαν βάθος και βάρος που δεν υφίεται. Μπορεί να είναι συνεχής, διαλείπων ή να έρχεται σε κρίσεις. Σε πολλές περιπτώσεις συνοδεύεται από αλλοδυνία – δηλαδή ένα ήπιο άγγιγμα ή ερέθισμα (π.χ. τα ρούχα στο δέρμα) γίνεται αφόρητα επώδυνο.

Η βασική ιδιαιτερότητα είναι ότι ο νευροπαθητικός πόνος συχνά επιμένει ακόμη και όταν η αρχική βλάβη έχει περάσει – γιατί το νευρικό σύστημα έχει «εκπαιδευτεί» στα σήματα πόνου και συνεχίζει να τα παράγει, χωρίς να υπάρχει πια προστατευτικός σκοπός.

Πόσο συχνός είναι & ποιους αφορά;

Μπορεί να εμφανιστεί σε πολλές παθήσεις – από τραυματισμούς νεύρων έως εγκεφαλικά και ογκολογικές παθήσεις.

Ο νευροπαθητικός πόνος δεν είναι μία συγκεκριμένη διάγνωση, αλλά ένα «μοτίβο» πόνου που μπορεί να εμφανιστεί σε πολλές διαφορετικές καταστάσεις. Ενδεικτικά:

• μετά από τραυματισμό περιφερικού νεύρου ή πλέγματος (π.χ. βλάβη βραχιονίου πλέγματος)
• μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού ή ριζών
• μετά από ακρωτηριασμό (phantom limb pain – πόνος άκρου φαντάσματος)
• σε σκλήρυνση κατά πλάκας
• μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο (κεντρικής αιτιολογίας πόνος)
• σε προχωρημένες ογκολογικές καταστάσεις με διήθηση νευρικών δομών ή σπλάχνων

Η συχνότητα διαφέρει ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα, αλλά σε πολλές χρόνιες νευρολογικές ή ογκολογικές παθήσεις, σημαντικό ποσοστό των ασθενών αναπτύσσει νευροπαθητικό πόνο που επηρεάζει σοβαρά την καθημερινή λειτουργικότητα, τον ύπνο, τη διάθεση και τις κοινωνικές σχέσεις.

Πώς εκδηλώνεται στην καθημερινότητα;

Ο ασθενής με νευροπαθητικό πόνο συνήθως δεν παραπονιέται για «μηχανικό πόνο στην κίνηση», αλλά για συνεχή ή απρόβλεπτα επεισόδια συχνά χωρίς εμφανές ερέθισμα. Ενδεικτικά:

• αίσθημα καψίματος ή πάγου σε περιοχή δέρματος του κορμού ή των άκρων
• ηλεκτρικά «τινάγματα» ή διαξιφιστικός πόνος που εμφανίζονται ξαφνικά
• μούδιασμα αλλά ταυτόχρονα έντονος πόνος στην ίδια περιοχή κατανομής
• έντονος πόνος εκλυόμενος μετά από ήπιο άγγιγμα (ρούχα, σεντόνια ή νερό στο ντους)
• διαταραχή ύπνου, χρόνιος εκνευρισμός, κόπωση, δυσκολία συγκέντρωσης

Οι συγγενείς του ασθενούς μπορεί να μη βλέπουν κάποια εμφανή «αίτια» (πληγή, πρήξιμο, χειρουργική τομή), κι αυτό συχνά δημιουργεί αίσθημα αμφισβήτησης. Για εμάς, είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ο νευροπαθητικός πόνος ως αληθινή νευρολογική οντότητα και όχι ως «υπερβολική αντίδραση».

Γιατί εμφανίζεται – τι συμβαίνει στο νευρικό σύστημα;

Από το σημείο της βλάβης μέχρι την εντόπιση του πόνου στον εγκέφαλο, η «οδός των σημάτων πόνου» μπορεί να δυσλειτουργεί σε πολλά επίπεδα.

Ο νευροπαθητικός πόνος προκύπτει όταν κάποια βλάβη όπως τραύμα, φλεγμονή, έμφρακτο, ή απομυελίνωση επηρεάζει τις δομές που μεταφέρουν ή επεξεργάζονται τα σήματα πόνου:

• τα περιφερικά νεύρα και τα γάγγλια (π.χ. βραχιόνιο πλέγμα, ριζικές βλάβες)
• τον νωτιαίο μυελό (ιδίως τα νωτιαιοθαλαμικά δεμάτια στην πρόσθια/πλάγια μοίρα)
• τον θάλαμο, τον φλοιό και δομές του μεταιχμιακού συστήματος (π.χ. έλικα του προσαγωγίου)

Μετά τη βλάβη, τα νευρικά κύτταρα μπορεί να γίνουν υπερ-ευαίσθητα και να πυροδοτούνται χωρίς λόγο ή με πολύ μικρά ερεθίσματα. Παράλληλα, οι μηχανισμοί αναστολής του πόνου μπορεί να εξασθενίσουν. Το αποτέλεσμα είναι ένας «κύκλος» όπου τα νευρικά σήματα πόνου αυτοσυντηρούνται.

Όσο πιο κεντρικά (προς τον εγκέφαλο) εντοπίζεται η βλάβη, τόσο πιο δύσκολη γίνεται η θεραπευτική παρέμβαση – γι’ αυτό και ο πόνος κεντρικής αιτιολογίας ή ο πόνος μετά από θάλαμο-φλοιώδεις βλάβες είναι από τις πιο απαιτητικές μορφές νευροπαθητικού πόνου.

Πώς γίνεται η διάγνωση & η συνολική αξιολόγηση;

Συνδυασμός λεπτομερούς ιστορικού, νευρολογικής εξέτασης και στοχευμένων εξετάσεων απεικόνισης.

Δεν υπάρχει μία «μαγική» εξέταση για τον νευροπαθητικό πόνο. Η διάγνωση βασίζεται σε:

• Αναλυτικό ιστορικό: πότε ξεκίνησε ο πόνος, σε ποιο πλαίσιο (τραυματισμός, χειρουργείο, εγκεφαλικό, νόσος), πώς εξελίχθηκε, τι τον επιδεινώνει/ανακουφίζει.
• Κλινική/νευρολογική εξέταση: έλεγχος αισθητικότητας, μυϊκής ισχύος, αντανακλαστικών, συντονισμού.
• Απεικονιστικές εξετάσεις: μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου/νωτιαίου μυελού σε συνδυασμό με προηγούμενα χειρουργικά ευρήματα.
• Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (όπου χρειάζεται): ηλεκτρομυογράφημα, μελέτες αγωγιμότητας, προκλητά δυναμικά.

Παράλληλα αξιολογούνται:

• η επίδραση του πόνου στην καθημερινότητα (ύπνος, εργασία, αυτοεξυπηρέτηση)
• η ήδη χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή και οι πιθανές παρενέργειες
• η ψυχολογική επιβάρυνση, το άγχος, η κατάθλιψη και το οικογενειακό πλαίσιο

Στη Neuroknife αυτή η αξιολόγηση γίνεται συνήθως διεπιστημονικά, μαζί με νευρολόγους, ιατρούς πόνου, ογκολόγους και ψυχολογική υποστήριξη, ώστε να υπάρχει πλήρης εικόνα πριν σκεφτούμε επεμβατικές λύσεις.

Πώς ξεχωρίζει από τον «συνηθισμένο» σωματικό πόνο ή άλλες αιτίες;

Νευροπαθητικός, σωματικός, μικτός – η σωστή ταξινόμηση οδηγεί και στη σωστή θεραπεία.

Ο πόνος γενικά διακρίνεται σε:

• Σωματικός πόνος (nociceptive): από άμεση βλάβη ιστών (κάταγμα, φλεγμονή).
• Νευροπαθητικός πόνος: από βλάβη του ίδιου του νευρικού συστήματος.
• Μικτός πόνος: συνύπαρξη και των δύο μορφών.

Στον σωματικό πόνο, η ένταση είναι συνήθως ανάλογη με το ερέθισμα και έχει προστατευτικό χαρακτήρα (π.χ. αποσύρω το χέρι από ζεστή επιφάνεια). Στον νευροπαθητικό πόνο:

• ο πόνος μπορεί να είναι δυσανάλογος σε σχέση με το ερέθισμα
• μπορεί να επιμένει χωρίς εμφανές ερέθισμα
• συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, υπερευαισθησία, αλλοδυνία)

Επίσης πρέπει να διαχωριστεί από άλλες καταστάσεις, όπως:

• εκφυλιστικές παθήσεις σπονδυλικής στήλης με μηχανικό πόνο
• μυοσκελετικές παθήσεις, αρθρίτιδες, ινομυαλγία
• καθαρά ψυχογενείς διαταραχές πόνου

Συχνά συνυπάρχουν περισσότερα από ένα είδη πόνου στον ίδιο ασθενή – γι’ αυτό και η θεραπεία χρειάζεται εξατομίκευση.

Πότε αρκεί η συντηρητική θεραπεία;

Φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη είναι τα θεμέλια πριν καταλήξουμε σε οποιαδήποτε τύπου επέμβαση.

Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών ο πρώτος (και συχνά κύριος) πυλώνας θεραπείας είναι η συντηρητική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει:

• ειδικά φάρμακα για νευροπαθητικό πόνο (αντι-επιληπτικά, αντι-καταθλιπτικά, κ.ά.)
• σωστή ρύθμιση της δόσης και συνδυασμών από ιατρό πόνου ή νευρολόγο
• φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, αποκατάσταση
• ψυχολογική και ψυχιατρική υποστήριξη, όπου χρειάζεται
• συμπληρωματικές τεχνικές (TENS, βελονισμός, κ.λπ.)

Η νευροχειρουργική πράξη έρχεται στο προσκήνιο όταν:

• έχουν δοκιμαστεί επαρκώς πολλαπλές συντηρητικές στρατηγικές και
• ο πόνος παραμένει ανθεκτικός και δημιουργεί αναπηρία στον ασθενή ή
• η φαρμακευτική αγωγή προκαλεί μη ανεκτές παρενέργειες

Σε πολλούς ανθρώπους, η σωστή συντηρητική θεραπεία μπορεί να προσφέρει ικανοποιητικό έλεγχο χωρίς να χρειαστούν επεμβάσεις, γι’ αυτό και αποτελεί πάντα το πρώτο βήμα.

Πότε συζητάμε νευροχειρουργική επέμβαση;

Εξειδικευμένες λύσεις για επιλεγμένους, πολύ επιβαρυμένους ασθενείς και όχι για κάθε μορφή πόνου.

Οι νευροχειρουργικές παρεμβάσεις για νευροπαθητικό πόνο αφορούν ένα μικρό ποσοστό ασθενών, στους οποίους:

• ο πόνος είναι σοβαρός, συνεχής ή παρατεταμένος και περιορίζει σημαντικά τη λειτουργικότητα, παρά τη μέγιστη συντηρητική αγωγή
• η αιτία του πόνου είναι σαφώς νευροπαθητική και έχει εντοπιστεί ανατομικά
• υπάρχει ρεαλιστικός στόχος παρέμβασης σε συγκεκριμένο επίπεδο του νευρικού συστήματος (π.χ. πλέγμα, νωτιαίος μυελός, θάλαμος)
• ο ασθενής έχει πλήρη ενημέρωση και συναίνεση για τα οφέλη και τα όρια της επέμβασης

Πριν ληφθεί απόφαση, στην Neuroknife συζητούμε την περίπτωση σε διεπιστημονικό συμβούλιο όπου σταθμίζονται όφελος, κίνδυνοι, εναλλακτικές λύσεις και η γενική κατάσταση του ασθενούς (ιδίως σε ογκολογικό πλαίσιο).

Νευροτροποποίηση & νευροκαταστροφικές τεχνικές – ποια η διαφορά;

Stimulate ή lesion; Δύο διαφορετικές φιλοσοφίες για τον έλεγχο του πόνου.

Οι νευροχειρουργικές θεραπείες για τον πόνο χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

• Νευροτροποποιητικές (stimulation/modulation): εμφύτευση συστημάτων που ρυθμίζουν τη λειτουργία του νευρικού συστήματος όπως ο νευροδιεγέρτης νωτιαίου μυελού (Spinal Cord Stimulation), η εν τω βάθει διέγερση εγκεφαλικών δομών (Deep Brain Stimulation, DBS) ή νευροδιέγερση κινητικού φλοιού. Οι επεμβάσεις αυτές είναι ρυθμιζόμενες και αναστρέψιμες.
• Νευροκαταστροφικές (ablative): στοχευμένες βλάβες σε συγκεκριμένα τμήματα του νευρικού συστήματος, με σκοπό την αποκοπή ή τροποποίηση της μετάδοσης του πόνου.

Στη σελίδα αυτή εστιάζουμε κυρίως στις ablative τεχνικές, οι οποίες διατηρούν ακόμη σημαντικό ρόλο σε:

• τραυματικές βλάβες βραχιονίου πλέγματος (DREZ)
• Ανθεκτικό καρκινικό πόνο, κυρίως μονόπλευρα (cordotomy, myelotomy)
• κεντρικής αιτιολογίας πόνο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάλαμο-φλοιώδεις βλάβες (cingulotomy, CL thalamotomy)

Η επιλογή μεταξύ stimulation και lesion εξαρτάται από τη διάγνωση, τη γενική πρόγνωση, την ανατομία της βλάβης και τις θεραπευτικές προτεραιότητες του ασθενούς.

Ποιες είναι οι βασικές ablative επεμβάσεις για νευροπαθητικό πόνο;

Από τη DREZ στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού μέχρι cingulotomy και στοχευμένη θαλαμοτομή.

DREZ (Dorsal Root Entry Zone) – Πόνος μετά από βλάβη πλέγματος ή νωτιαίου μυελού

Στη DREZ ο στόχος είναι η περιοχή όπου οι αισθητικές ρίζες εισέρχονται στο νωτιαίο μυελό. Εκεί δημιουργούνται μικρές, πολύ στοχευμένες βλάβες στην «φαιά ουσία» που έχει καταστεί υπερ-ενεργή μετά από περιφερική απονεύρωση, όπως σε βλάβες του βραχιονίου πλέγματος ή σε κακώσεις του νωτιαίου μυελού.

Ύστερα από μικροχειρουργική προσπέλαση και χρήση ειδικών ηλεκτροδίων ή μικροσκοπικής τεχνικής, δημιουργούνται σειρά από μικρές βλάβες κατά μήκος της πάσχουσας περιοχής. Σε καλά επιλεγμένους ασθενείς, η επέμβαση επιτυγχάνει μακροχρόνια ύφεση του πόνου.

Cordotomy – Μονόπλευρος καρκινικός πόνος

Η cordotomy στοχεύει τη πλάγια νωτιοθαλαμική οδό (spinothalamic tract) στην πρόσθιο–πλάγια μοίρα του νωτιαίου μυελού, η οποία μεταφέρει σήματα πόνου από την αντίθετη πλευρά του σώματος. Συνήθως εφαρμόζεται σε ασθενείς με μονόπλευρο, ανθεκτικό καρκινικό πόνο (π.χ. Pancoast όγκος, μονόπλευρος θωρακικός ή κοιλιακός πόνος).

Μπορεί να γίνει διαδερμικά, υπό καθοδήγηση αξονικής ή ακτινοσκόπησης, με τον ασθενή σε ελεγχόμενη εγρήγορση ώστε να ελέγχεται το αποτέλεσμα. Στόχος είναι η άμεση και ουσιαστική ανακούφιση σε ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο, όπου ο πόνος κυριαρχεί στην καθημερινότητα και υποβαθμίζει ουσιαστικά την ποιότητα ζωής.

Μυελοτομή – Κεντρικός σπλαχνικός καρκινικός πόνος

Η μυελοτομή στοχεύει κυρίως στην ανακούφιση από σπλαχνικό καρκινικό πόνο της κοιλιάς ή της πυέλου (π.χ. προχωρημένοι καρκίνοι παγκρέατος, γυναικολογικές κακοήθειες), όταν όλα τα υπόλοιπα μέσα έχουν εξαντληθεί.

Μέσα από μια οπίσθια μέση προσπέλαση στο νωτιαίο μυελό γίνονται βλάβες στην περιοχή όπου διασταυρώνονται ή πιθανώς συνυπάρχουν ίνες σπλαχνικού πόνου (πρόσθιος λευκός σύνδεσμος, οπίσθιες στήλες).

Cingulotomy – Όταν ο πόνος συνοδεύεται από «συναισθηματική βαρύτητα»

Η έλικα του προσαγωγίου ανήκει στο μεταιχμιακό σύστημα και σχετίζεται με τη συναισθηματική αντίληψη του πόνου – το «πόσο βασανίζει» ο πόνος τον ασθενή. Η αμφοτερόπλευρη διατομή της έλικας (bilateral cingulotomy) δεν «ανακόπτει» τα σήματα πόνου, αλλά στοχεύει στο να αποσυνδέσει τη συναισθηματική βαρύτητα που οφείλεται στην παρουσία χρόνιου φαρμακοανθεκτικού πόνου.

Μπορεί να βοηθήσει σε εξαιρετικά βαριά, ανθεκτικά σύνδρομα χρόνιου πόνου ή σε προχωρημένες ογκολογικές καταστάσεις όπου όλα τα άλλα μέσα έχουν αποτύχει. Πρόκειται για στερεοτακτική επέμβαση υψηλής εξειδίκευσης, με συγκεκριμένες ενδείξεις.

Κεντροπλάγια θαλαμοτομή (Central Lateral Thalamotomy)

Ο θάλαμος είναι ο βασικός «σταθμός» επεξεργασίας των αισθητικών πληροφοριών. Σε ορισμένα σοβαρά σύνδρομα χρόνιου νευροπαθητικού πόνου, ιδιαίτερα μετά από κεντρικές βλάβες, η στοχευμένη βλάβη θαλαμικών πυρήνων (όπως ο central lateral nucleus), έχει ως σκοπό τη μείωση των παροξυσμικών εκφορτίσεων.

Οι επεμβάσεις αυτές παραμένουν εξειδικευμένες και εφαρμόζονται μόνο σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, συνήθως στο πλαίσιο εξειδικευμένων κέντρων πόνου όπως η Neuroknife.

Αποτελέσματα, όρια & κίνδυνοι των ablative επεμβάσεων

Δεν είναι «θαυματουργές» λύσεις, αλλά μπορούν να αλλάξουν την καθημερινότητα του ασθενούς όταν όλα τα άλλα μέσα έχουν αποτύχει.

Σε καλά επιλεγμένους ασθενείς, οι ablative επεμβάσεις μπορούν να προσφέρουν:

• σημαντική μείωση της έντασης του πόνου
• μείωση της ανάγκης για υψηλές δόσεις οπιοειδών και των παρενεργειών τους
• βελτίωση ύπνου, κινητικότητας και αυτοεξυπηρέτησης

Ωστόσο, είναι επεμβάσεις μη αναστρέψιμες και κάθε μία συνοδεύεται από πιθανούς κινδύνους:

• αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, δυσαισθησίες)
• κινητικές διαταραχές (αδυναμία, αστάθεια, σπανιότερα παράλυση)
• διαταραχές ουροδόχου κύστης και εντερικής λειτουργίας (σε μυελοτομή)
• γνωσιακές ή συναισθηματικές αλλαγές (ιδίως σε κεντρικές επεμβάσεις όπως η cingulotomy)
• γενικοί κίνδυνοι κάθε νευροχειρουργικής επέμβασης (αιμορραγία, λοίμωξη, επιληπτικές κρίσεις)

Γι’ αυτό και η απόφαση για τέτοια επέμβαση λαμβάνεται μόνο όταν:

• έχουν εξαντληθεί οι λιγότερο επεμβατικές επιλογές και
• ο ασθενής έχει πλήρη, ρεαλιστική ενημέρωση για το τι μπορεί και τι δεν μπορεί να προσφέρει η επέμβαση.

Τι να περιμένω μετά από επιτυχή θεραπεία;

Από τη φάση της χειρουργικής απόφασης μέχρι την ανάρρωση, η σχέση σας με την ομάδα πόνου θα είναι συνεχής.

Μετά από μια ablative επέμβαση για νευροπαθητικό πόνο, η πορεία εξαρτάται από το είδος και το επίπεδο της επέμβασης. Γενικά:

• η νοσηλεία είναι συνήθως λίγων ημερών, με εντατική νευρολογική παρακολούθηση
• η ομάδα ρυθμίζει εκ νέου τη φαρμακευτική σας αγωγή, συχνά με σταδιακή μείωση των οπιοειδών υπό στενό έλεγχο
• ακολουθεί πρόγραμμα φυσικοθεραπείας/αποκατάστασης, ανάλογα με την επέμβαση και την προϋπάρχουσα νευρολογική κατάσταση
• η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας γίνεται σε βάθος χρόνου

Στη Neuroknife πιστεύουμε ότι οι αποφάσεις για νευροχειρουργικές επεμβάσεις αντιμετώπισης χρόνιου πόνου πρέπει να λαμβάνονται με πλήρη ενημέρωση και σε στενή συνεργασία με τον ασθενή, την οικογένεια και τους θεράποντες ιατρούς.