Νόσος Parkinson & Εν τω Βάθει Εγκεφαλική Διέγερση (DBS)

Τι είναι η νόσος Parkinson σε απλά λόγια;

Μια κινητική διαταραχή που ξεκινά βαθιά στους «κόμβους» του εγκεφάλου.

Η νόσος Parkinson είναι μια χρόνια, προοδευτική πάθηση του νευρικού συστήματος. Επηρεάζει κυρίως την κίνηση και εκδηλώνεται με:

• βραδυκινησία (καθυστέρηση στην έναρξη και στην εκτέλεση κινήσεων)
• δυσκαμψία (σφίξιμο, «δυσκολία κίνησης» στις αρθρώσεις)
• αστάθεια βάδισης & κίνδυνο πτώσεων
• τρόμο ηρεμίας (τρέμουλο όταν το χέρι είναι χαλαρό)

Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν μονόπλευρα (π.χ. σε ένα χέρι) και με τα χρόνια επεκτείνονται. Η νόσος δεν επηρεάζει μόνο την κίνηση – μπορεί να επηρεάσει τον ύπνο, τη διάθεση, την αρτηριακή πίεση, τη σκέψη και την καθημερινή αυτονομία του ασθενούς.

Γιατί εμφανίζεται – τι συμβαίνει στον εγκέφαλο;

Απώλεια ντοπαμινεργικών κυττάρων και διαταραχή των κυκλωμάτων κίνησης.

Στη νόσο Parkinson εκφυλίζονται σταδιακά τα νευρικά κύτταρα που παράγουν ντοπαμίνη στην περιοχή pars compacta της μέλαινας ουσίας. Η ντοπαμίνη είναι κρίσιμη για την ομαλή λειτουργία των βασικών γαγγλίων, των «κυκλωμάτων» που ρυθμίζουν και φιλτράρουν τις κινήσεις μας.

Όταν χαθεί περίπου το 70–80% αυτών των κυττάρων, τα κυκλώματα μετακινούνται προς υπερδραστηριότητα του έμμεσου κινητικού συστήματος (μέσω GPe, STN, GPi), με αποτέλεσμα:

• αναστολή της φυσιολογικής κίνησης
• αίσθημα «παγώματος», μικρά βήματα, δυσκολία στην εκκίνηση
• εμφάνιση τρόμου ηρεμίας των άκρων.

Σε ένα μικρό ποσοστό, η νόσος σχετίζεται με συγκεκριμένες γενετικές μεταλλάξεις (PARKIN, PINK, LRRK2, SCNA κ.ά.), ενώ σε πολλές περιπτώσεις θεωρείται πολυπαραγοντική (συνδυασμός ηλικίας, περιβάλλοντος, γενετικής προδιάθεσης).

Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα & πώς εξελίσσονται;

Από ήπιο μονόπλευρο τρέμουλο μέχρι πτώσεις και ανάγκη για συνεχή βοήθεια.

Τα κινητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Βραδυκινησία – «μικρές», αργές κινήσεις, καθυστέρηση στην αλλαγή κατεύθυνσης
• Δυσκαμψία – αίσθημα «σφιξίματος» στα άκρα και στον κορμό
• Τρόμος ηρεμίας – χαρακτηριστικό «τρέμουλο» στο χέρι
• Διαταραχή ισορροπίας – μικρά συρτά βήματα, αστάθεια, πτώσεις

Μη κινητικά συμπτώματα μπορεί να είναι:

• διαταραχές ύπνου, κόπωση
• κατάθλιψη, άγχος, απάθεια
• δυσκοιλιότητα, υπόταση, διαταραχές ουροποιητικού
• ήπιες γνωστικές δυσκολίες σε ορισμένους ασθενείς.

Η βαρύτητα συνοψίζεται συχνά στην κλίμακα Hoehn & Yahr (1–5), από εντοπισμένα, ήπια μονόπλευρα συμπτώματα μέχρι σοβαρή δυσκινησία, πτώσεις και ανάγκη μόνιμης βοήθειας.

Πώς γίνεται η διάγνωση και ο αποκλεισμός «άτυπου» Parkinson;

Κλινική διάγνωση με δοκιμή λεβοντόπα και εξειδικευμένη απεικόνιση όταν χρειάζεται.

Η διάγνωση της νόσου Parkinson είναι κυρίως κλινική:

• συνδυασμός βραδυκινησίας με τρόμο ηρεμίας ή/και δυσκαμψία
• χαρακτηριστική απάντηση στη λεβοντόπα (σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων όταν το φάρμακο είναι «on»).

Ο νευρολόγος πρέπει να αποκλείσει:

• δευτεροπαθές παρκινσονισμό (φάρμακα – π.χ. αντιψυχωσικά, SSRI, μεταβολικά αίτια, Wilson disease)
• άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα (π.χ. PSP, MSA, άνοια με σωμάτια Lewy), όπου συνήθως η ανταπόκριση στη λεβοντόπα είναι φτωχή και η εξέλιξη διαφορετική.

Η MRI εγκεφάλου χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων (αγγειακά, υδροκεφαλία κ.λπ.). Το DaT–SPECT μπορεί, όπου κριθεί χρήσιμο, να δείξει μείωση της ντοπαμινεργικής πρόσληψης στη μελαινοραβδωτή οδό και να βοηθήσει στη διάκριση από ιδιοπαθή τρόμο.

Ποιες είναι οι φαρμακευτικές θεραπείες και πότε φτάνουν στα όριά τους;

Από νευροπροστατευτικούς παράγοντες και αγωνιστές ντοπαμίνης μέχρι θεραπεία με λεβοντόπα.

Η φαρμακευτική θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με την ηλικία, τα συμπτώματα και τον τρόπο ζωής, αλλά συνήθως περιλαμβάνει:

• MAO–B αναστολείς (σελεγιλίνη, ρασαγιλίνη) – ήπια βελτίωση, πιθανή νευροπροστατευτική δράση στα πρώιμα στάδια.
• Ντοπαμινεργικούς αγωνιστές (πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη) – συχνά σε νεότερους ασθενείς, για μείωση ανάγκης άμεσης χορήγησης λεβοντόπα.
• Καριβιντόπα–λεβοντόπα – ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός για τα κινητικά συμπτώματα, σε άμεσης ή παρατεταμένης αποδέσμευσης σκευάσματα.
• Άλλα φάρμακα (αμανταδίνη, COMT–αναστολείς κ.ά.), ανάλογα με τις ανάγκες.

Μετά από κάποια χρόνια, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν:

• «wearing–off» – το φάρμακο «κρατάει» λιγότερο
• δυσκινησίες – ακούσιες, υπερβολικές κινήσεις όταν το φάρμακο έχει μέγιστη δράση
• αιφνίδιες διακυμάνσεις on–off μέσα στην ημέρα.

Όταν, παρά τη βέλτιστη ρύθμιση φαρμάκων, οι διακυμάνσεις και οι δυσκινησίες δυσκολεύουν σημαντικά την καθημερινότητα, ανοίγει η συζήτηση για DBS.

Τι είναι η εν τω βάθει εγκεφαλική νευροδιέγερση (DBS);

Ένα «βηματοδότης» εγκεφάλου που ρυθμίζει τα παθολογικά κυκλώματα κίνησης.

Η θεραπεία με DBS είναι μια λειτουργική, επεμβατική αλλά αναστρέψιμη θεραπεία. Τοποθετούμε εξαιρετοκά λεπτά ηλεκτρόδια σε συγκεκριμένους πυρήνες βαθιά στον εγκέφαλο και τα συνδέουμε με έναν βηματοδότη (IPG) εμφυτευμένο υποδορίως κάτω από την κλείδα.

Τα ηλεκτρόδια εκπέμπουν ηλεκτρικούς παλμούς που «ρυθμίζουν» τη δραστηριότητα των βασικών γαγγλίων, βελτιώνοντας:

• βραδυκινησία
• δυσκαμψία
• τρόμο
• δυσκινησίες, σε συνδυασμό με προσαρμογή φαρμάκων.

Η θεραπεία με DBS δεν θεραπεύει τη νόσο και δεν σταματά την εξέλιξη της εκφύλισης, αλλά μπορεί να προσφέρει πολύ καλύτερο έλεγχο των κινητικών συμπτωμάτων και σταθεροποίηση του ασθενούς με λιγότερο χρόνο σε κατάσταση «off».

Ποιος θεωρείται καλός υποψήφιος για DBS;

Τυπική νόσος Parkinson με καλή απάντηση στη λεβοντόπα. Γενικά, ένας ασθενής θεωρείται καλός υποψήφιος όταν:

• έχει διαγνωσμένη ιδιοπαθή νόσο Parkinson για αρκετά χρόνια
• παρουσιάζει τουλάχιστον ~30% βελτίωση των κινητικών συμπτωμάτων με λεβοντόπα (UPDRS on/off)
• παρά τη βέλτιστη αγωγή, έχει σημαντικές διακυμάνσεις, wearing–off ή ενοχλητικές δυσκινησίες
• δεν έχει σαφή άνοια ή βαριά κατάθλιψη/ψύχωση
• δεν έχει σοβαρές ιατρικά αντενδείξεις για χειρουργείο.

Το πιο κρίσιμο: η θεραπεία με DBS μιμείται την βέλτιστη σας κατάσταση υπό φαρμακευτική αγωγή. Αν ύστερα απο θεραπεία με λεβοντόπα δεν βλέπετε ποτέ πραγματική βελτίωση, τότε συνήθως δεν είστε κατάλληλος υποψήφιος για θεραπεία με εν τω βάθει νευροδιέγερση εγκεφάλου.

Ποιοι είναι οι στόχοι (STN, GPi, VIM) και πώς τους επιλέγουμε;

Ο ίδιος ο εγκέφαλος φέρει διαφορετικά «μονοπάτια» διαθέσιμα για τροποποίηση – στη Neuroknife γίνεται εξατομίκευση στόχου ανά προφίλ ασθενούς.

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας με DBS στη νόσο Parkinson είναι:

• Υποθαλαμικός πυρήνας (Subthalamic Nucleus – STN): πολύ αποτελεσματικός σε βραδυκινησία, δυσκαμψία και τρόμο. Συνήθως επιτρέπει μεγαλύτερη μείωση φαρμάκων, αλλά μπορεί να επηρεάσει περισσότερο τη διάθεση/συμπεριφορά σε ευάλωτους ασθενείς.
• Έσω τμήμα ωχράς σφαίρας (Globus Pallidus internus – GPi): εξαιρετικός στόχος για δυσκινησίες, καλός στόχος για βραδυκινησία/δυσκαμψία. Συνήθως επιλέγεται όταν δεν θέλουμε μεγάλη μείωση φαρμάκων ή όταν υπάρχει ανησυχία για ψυχιατρικές παρενέργειες.
• Ventral Intermediate Nucleus (VIM) θαλάμου: κυρίως για τρόμο ηρεμίας σε περιπτώσεις όπου η γνωστική λειτουργία είναι οριακή ή όταν κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ειδικά ο τρόμος.

Η επιλογή στόχου γίνεται σε διεπιστημονικό συμβούλιο, λαμβάνοντας υπόψη:

• ποια συμπτώματα σας ταλαιπωρούν περισσότερο
• πόσο σημαντική είναι η μείωση φαρμάκων
• το ψυχιατρικό/γνωστικό σας προφίλ
• τα ευρήματα της MRI & νευροψυχολογικών τεστ

Πώς γίνεται στην πράξη η επέμβαση DBS;

Στερεοτακτική ακρίβεια μικροχιλιοστού, με συνδυασμό απεικόνισης και φυσιολογίας.

Η διαδικασία περιλαμβάνει συνήθως:

1. Προεγχειρητικό σχεδιασμό: MRI υψηλής ανάλυσης 1–2 εβδομάδες πριν, καθορισμός στόχου με βάση ανατομικούς δείκτες (AC–PC, red nucleus, ανθρώπινο άτλαντα).
2. Ημέρα επέμβασης – τοποθέτηση ηλεκτροδίων: τοποθετείται frameless σύστημα, γίνεται CT καο fusion με MRI. Ο ασθενής συνήθως είναι σε συνειδητή καταστολή και χωρίς αντιπαρκινσονικά για ~12 ώρες.
3. Μικροηλεκτρογραφία (MER) & μακροδιέγερση: λεπτό ηλεκτρόδιο καταγράφει τη δραστηριότητα των κυττάρων καθώς προχωρά προς τον στόχο (χαρακτηριστικός ήχος STN, GPi κ.λπ.). Γίνεται δοκιμαστική διέγερση για να βρεθεί το σημείο με τη μεγαλύτερη κλινική βελτίωση και τις λιγότερες παρενέργειες.
4. Οριστική τοποθέτηση ηλεκτροδίου: το ηλεκτρόδιο σταθεροποιείται στο κρανίο. Αν γίνει επέμβαση αμφοτερόπλευρα, η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται στην άλλη πλευρά.
5. Τοποθέτηση γεννήτριας – βηματοδότη (IPG): συνήθως σε δεύτερο χρόνο, λίγες ημέρες αργότερα, κάτω από την κλείδα. Σύνδεση με την επέκταση των ηλεκτροδίων που βρίσκονται υποδόρια.

Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται διεγχειρητικό MRI αντί για MER. Και οι δύο προσεγγίσεις έχουν στόχο την χιλιοστομετρική ακρίβεια.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι, οι επιπλοκές και τα ρεαλιστικά οφέλη;

Κίνδυνοι χειρουργείου vs κίνδυνοι συνέχισης μιας «δέσμιας» καθημερινότητας.

Οι βασικοί κίνδυνοι της θεραπείας με DBS περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία (ενδοεγκεφαλική) σε μικρό ποσοστό
• Λοίμωξη των εμφυτευμάτων (ηλεκτρόδιο ή γεννήτρια)
• Μετακίνηση / θραύση ηλεκτροδίου (σπάνια)
• Προσωρινές επιδράσεις όπως σύγχυση τις πρώτες ημέρες, παραισθησίες ή δυσκινησία αν η ένταση είναι υψηλή.

Τα ρεαλιστικά οφέλη, σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, είναι:

• σημαντική βελτίωση βραδυκινησίας, δυσκαμψίας, τρόμου
• μείωση «off» χρόνου και «on» με έντονες δυσκινησίες
• δυνατότητα μείωσης δόσης λεβοντόπα (κυρίως σε STN–DBS)
• πιο σταθερή, προβλέψιμη καθημερινότητα.

Πολύ σημαντικό: η θεραπεία με DBS δεν βοηθά ιδιαίτερα σε συμπτώματα όπως διαταραχές λόγου, βάδισμα τύπου «freezing», διαταραχές ισορροπίας στα πολύ προχωρημένα στάδια ή έκπτωση γνωστικών λειτουργιών. Επομένως η χρονική στιγμή της επέμβασης είναι ιδιαίτερα κρίσιμη – ούτε υπερβολικά νωρίς ύστερα απο τη δίαγνωση με νόσο Parkinson, αλλά ούτε και όταν η νόσος βρίσκεται ήδη σε προχωρημένο στάδιο.

Τι να περιμένετε μετά την επέμβαση & τον προγραμματισμό;

Η πραγματική βελτίωση επέρχεται μήνες μετά τη χειρουργική θεραπεία, ύστερα από συνεχόμενα ραντεβού με το νευρολόγο κινητικών διαταραχών και βελτιστοποίηση των ρυθμίσεων της γεννήτριας(βηματοδότη).

Μετά την επέμβαση:

• παραμένετε στο νοσοκομείο συνήθως 1–3 ημέρες
• μπορεί να υπάρχει κόπωση, ήπιος πονοκέφαλος, αίσθημα «φουσκώματος» στην περιοχή της γεννήτριας
• τα φάρμακα συνεχίζονται αρχικά όπως πριν.

Ο προγραμματισμός της γεννήτριας DBS ξεκινά λίγες ημέρες έως εβδομάδες μετά, από εξειδικευμένο νευρολόγο στις κινητικές διαταραχές. Ο προγραμματισμός γίνεται ασύρματα στα εξωτερικά μας ιατρείο χρησιμοποιώντας ειδικό υπολογιστή:

• επιλογή ενεργών επαφών στο ηλεκτρόδιο
• ρύθμιση τάσης, εύρους παλμού και συχνότητας
• σταδιακή προσαρμογή φαρμάκων σε συνεργασία με τον ασθενή.

Χρειάζονται συνήθως πολλαπλά ραντεβού σε διάστημα έως και 6 μηνών για να φτάσουμε στο βέλτιστο αποτέλεσμα. Στη συνέχεια απαιτείται μακροχρόνια παρακολούθηση, με πιο αραιές αλλαγές στις ρυθμίσεις.