Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση

Τι είναι η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση;

Πρόκειται για ένα σύστημα συνεχούς ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού και των νεύρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης (ασθενής υπό αναισθησία).

Με ειδικά ηλεκτρόδια στα άκρα και στο τριχωτό της κεφαλής, διεγείρουμε ή «διαβάζουμε» τη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος και βλέπουμε στην οθόνη, σε πραγματικό χρόνο, αν τα σήματα παραμένουν σταθερά. Αν υπάρξει σημαντική μεταβολή (αλλαγή πλάτους ή καθυστέρηση), αυτό μπορεί να σημαίνει ότι κάποιος χειρισμός, η θέση του ασθενούς, η πίεση στον νωτιαίο μυελό ή η αιμάτωση έχουν επηρεαστεί – και τότε η ομάδα παρεμβαίνει άμεσα.

Σε ποιες επεμβάσεις εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιείται κυρίως;

Δεν χρειάζονται όλα τα χειρουργεία νευροπαρακολούθηση – είναι όμως εξαιρετικά χρήσιμη στις πιο σύνθετες και «υψηλού ρίσκου» επεμβάσεις.

Τυπικές ενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Διορθώσεις σκολίωσης/κύφωσης (ιδιαίτερα σε παιδιά & εφήβους).
• Εκτεταμένες αποσυμπιέσεις και σταθεροποιήσεις με πολλαπλά επίπεδα και μεγάλη απώλεια αίματος.
• Συνδυασμένες πρόσθιες–οπίσθιες προσπελάσεις ή πολυσταδιακές επεμβάσεις.
• Κρανιοτομίες για αφαίρεση όγκων εγκεφάλου και βάσεως κρανίου.
• Ενδομυελικούς και παρασπονδυλικούς όγκους (γλοίωμα, επενδύμωμα κ.ά.).
• Συγγενείς παθήσεις εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης (κρανιοτομία για αποσυμπίεση οπίσθιου κρανιακού βόθρου σε δυσπλασία Chiari, detethering σε λιπο-μυελομηνιγγοκήλη)
• Επεμβάσεις σε ήδη χειρουργημένη/αλλοιωμένη σπονδυλική στήλη με ουλές, παραμορφώσεις ή σοβαρή στένωση.
• Ελάχιστα επεμβατικές προσπελάσεις όπου διέρχεται κανείς κοντά σε νευρικά πλέγματα (π.χ. πλάγια transpsoas προσπέλαση στη μέση μοίρα της σπονδυλικής στήλης).

Ποιοι τύποι σημάτων χρησιμοποιούνται (SSEP, MEP, EMG);

Χρησιμοποιούμε συνδυασμό τεχνικών για να ελέγξουμε τόσο τις αισθητικές όσο και τις κινητικές οδούς, αλλά και τα επιμέρους νεύρα.

• SSEP (σωματοαισθητικά δυναμικά/somatosensory evoked potentials) – ελέγχουν τις οπίσθιες δεσμίδες του νωτιαίου μυελού (αίσθηση θέσης, δόνησης, αφής). Διεγείρουμε περιφερικά νεύρα (π.χ. κερκιδικό, κνημιαίο) και «μετράμε» το εύρος του σήματος και την ταχύτητα διάδοσης στον εγκέφαλο. Μείωση του πλάτους > 50% ή αύξηση λανθάνουσας περιόδου > 10% από τη βασική τιμή θεωρούνται ύποπτα για νευρική βλάβη.
• MEP (κινητικά προκλητά δυναμικά/motor evoked potentials) – ελέγχουν τις πυραμιδικές οδούς (κινητικότητα). Διεγείρουμε τον κινητικό φλοιό μέσω ηλεκτροδίων στο τριχωτό τηε κεφαλής και καταγράφουμε την απάντηση σε μύες των άνω/κάτω άκρων. Μείωση πλάτους ΜΕΡ > 70–80% ή πλήρης απώλεια, χωρίς ανάκαμψη, συσχετίζεται με κίνδυνο πάρεσης ή παράλυσης.
• EMG (Ηλεκτρομυογράφημα) – καταγράφει τη δραστηριότητα των μυών.
  • Spontaneous EMG: «διακυμάνσεις» υψηλής συχνότητας προειδοποιούν για μηχανικό ερεθισμό ρίζας.
  • Triggered EMG (tEMG): διεγείρουμε διαυχενικές βίδες, εργαλεία ή διεγχειρητικούς διαστολείς και βλέπουμε αν «απαντά» κάποια ρίζα/νεύρο.

Πώς επηρεάζει η αναισθησία & οι παράγοντες του χειρουργείου τα σήματα;

Η αναισθησιολογική διαχείριση είναι κρίσιμη – λάθος μίγμα φαρμάκων μπορεί να καταστείλει τα σήματα χωρίς να υπάρχει πραγματική νευρολογική βλάβη.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά (π.χ. δεσφλουράνιο) και υψηλές δόσεις προποφόλης καταστέλλουν ιδιαίτερα τα κινητικά προκλητά δυναμικά(MEP). Γι’ αυτό σε σύνθετες σπονδυλικές επεμβάσεις με νευροπαρακολούθηση χρησιμοποιείται συνήθως TIVA (total intravenous anesthesia) με προποφόλη ± κεταμίνη και χαμηλές ή καθόλου συγκεντρώσεις πτητικών αναισθητικών.

Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία των σημάτων:

• Αρτηριακή υπόταση ή χαμηλή μέση αρτηριακή πίεσης (MAP).
• Υποθερμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών, αναιμία.
• Νευρομυϊκοί αποκλειστές – ειδικά για τα MEP.
• Ηλεκτρικός «θόρυβος» στο χειρουργείο (διαθερμία, θερμαντικές κουβέρτες κ.λπ.).

Πώς ερμηνεύουμε τις αλλαγές στα σωματοαισθητικά δυναμικά(SSEPs);

Τα SSEPs μας λένε κυρίως τι συμβαίνει στις οπίσθιες δεσμίδες και στην αιμάτωση του νωτιαίου μυελού.

Κατά την επέμβαση ο νευροφυσιολόγος παρακολουθεί συνεχώς το πλάτος (amplitude) και την ταχύτητα του σήματος (latency). Μείωση πλάτους πάνω από 50% ή αύξηση της λανθάνουσας περιόδου > 10% από τη βασική τιμή σημαίνει ότι πρέπει να θεωρήσουμε πιθανή βλάβη ή ισχαιμία και να ξεκινήσει άμεσα το πρωτόκολλο διερεύνησης (MEP/SSEP checklist).

Μία μεμονωμένη, μικρή, παροδική «πτώση» των δυναμικών μπορεί να σχετίζεται με θόρυβο ή αναισθησία, επίμονες ή επαναλαμβανόμενες ειδοποιήσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα.

Πώς ερμηνεύουμε τις αλλαγές στα κινητικά προκλητά δυναμικά(MEPs);

Τα MEPs είναι ενδεικτικά για την απρόσκοπτη λειτουργία των πυραμιδικών οδών – η απότομη απώλεια τους αποτελεί σημαντικό «καμπανάκι» για τον χειρουργό.

Γενικά, πτώση πλάτους 70–80% ή πλήρης απώλεια του σήματος από έναν ή περισσότερους μυς, ειδικά αν είναι ασύμμετρη (π.χ. μόνο στο ένα πόδι), αντιμετωπίζεται σαν επείγον MEP alert. Αν τα σήματα επανέλθουν μετά από διορθωτικές κινήσεις (πίεση, θέση, MAP, αναισθησία), η πιθανότητα μόνιμου νευρολογικού ελλείμματος είναι μικρή. Αν δεν επανέλθουν, αυξάνεται ο κίνδυνος παροδικής ή μόνιμης πάρεσης/παράλυσης.

Τι είναι το ηλεκτρομυογράφημα(EMG) & ποιος ο ρόλος του σε τοποθέτηση υλικών και προσπελάσεις;

Το EMG μας βοηθά να αναγνωρίζουμε ερεθισμό ή τραυματισμό μεμονωμένων ριζών και περιφερικών νεύρων.

Στις κλασικές οπίσθιες σταθεροποιήσεις, stimulated EMG χρησιμοποιείται για να ελέγξουμε αν μια διαυχενική βίδα βρίσκεται εντός του σπονδύλου:

• Κατώφλι διέγερσης < 2.8 mA → ουσιαστικά επιβεβαιωμένη παραβίαση τοιχώματος.
• < 4 mA → ισχυρή υποψία για ελάττωμα στο σπονδυλικό τοίχωμα.
• 4–8 mA → πιθανή παραβίαση, χρειάζεται προσεκτική ακτινολογική εκτίμηση και κρίση του χειρουργού.
• > 8 mA → η διαυχενική βίδα βρίσκεται πιθανότατα εντός του αυχένα/σπονδυλικού σώματος.

Στις πλάγιες transpsoas προσπελάσεις, χρησιμοποιούμε κατευθυνόμενο tEMG στους διαστολείς ώστε να «χαρτογραφήσουμε» τη θέση του οσφυϊκού πλέγματος στην εν τω βάθει μοίρα του ψοίτη. Κατώφλι < 5 mA δηλώνει άμεση επαφή με νεύρο, 5–10 mA «κοντινή» απόσταση, ενώ ≥ 11 mA υποδηλώνει ασφαλέστερη απόσταση.

Τι σημαίνουν τα «όρια ασφαλείας» για διαυχενικές βίδες & πλάγιες προσπελάσεις;

Τα αριθμητικά όρια (mA, ποσοστά πτώσης) δεν είναι «μαθηματικοί νόμοι», αλλά κατευθυντήριες τιμές που βοηθούν τον χειρουργό να πάρει αποφάσεις διεγχειρητικά.

Στην πράξη, ο χειρουργός συνδυάζει το EMG με την ακτινολογική εικόνα (C-arm, O-arm, navigation) και την ανατομική εμπειρία. Μια βίδα με κατώφλι 6 mA μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή σε συγκεκριμένο ασθενή με στενό σπονδυλικό αυχένα, αλλά να χρειαστεί διόρθωση σε άλλον. Αντίστοιχα, στην πλάγια προσπέλαση, οι κατευθύνσεις «ασφαλών ζωνών» προσαρμόζονται στην ατομική ανατομία.

Τι κάνει η ομάδα όταν υπάρχει «αλλαγή» στα δυναμικά MEP/SSEP;

Στη Neuroknife χρησιμοποιούμε δομημένο checklist MEP/SEP alert ώστε η αντίδραση της ομάδας να είναι άμεση, συστηματική και συντονισμένη.

Ρόλος νευροχειρουργού

• Σταματά άμεσα κάθε χειρισμό ή διόρθωση παραμόρφωσης.
• Ελέγχει το χειρουργικό πεδίο για:
  • μηχανική συμπίεση (λαθεμένο εμφύτευμα, οστικό μόσχευμα, αιμάτωμα, οστεόφυτα),
  • πιθανή υπερδιόρθωση ή υπερδιάταση της σπονδυλικής στήλης.
• Εφόσον χρειάζεται, κάνει συμπληρωματική αποσυμπίεση ή/και μερική αναστροφή της διόρθωσης ή του τελευταίου χειρουργικού βήματος.

Ρόλος νευροφυσιολόγου

• Επαναλαμβάνει τα SSEPs/MEPs για να αποκλείσει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.
• Ελέγχει και σταθεροποιεί όλα τα ηλεκτρόδια (μη αποκόλληση, καλή επαφή).
• Αξιολογεί το πρότυπο αλλαγών:
  • Ασύμμετρες αλλαγές → πιθανή βλάβη νωτιαίου μυελού ή ρίζας.
  • Συμμετρικές αλλαγές → συχνότερα αναισθησιολογικό ή αιμοδυναμικό αίτιο.
• Ποσοτικοποιεί τη βελτίωση/επιδείνωση και ενημερώνει συνεχώς την ομάδα.

Ρόλος αναισθησιολόγου

• Ελέγχει αν έχει χορηγηθεί πρόσφατα νευρομυϊκός αποκλειστής – αν ναι, αξιολογεί TOF (train of four).
• Βεβαιώνεται ότι δεν έχει αλλάξει πρόσφατα η δόση αναισθητικών.
• Επαναξιολογεί:
  • Αρτηριακή πίεση (στόχος MAP 90–100 mmHg σε υψηλού ρίσκου περιπτώσεις),
  • καρδιακό ρυθμό, αναπνευστική κατάσταση, βάθος αναισθησίας,
  • θερμοκρασία, αιμοσφαιρίνη/αιματοκρίτη και ισοζύγιο.
• Ελέγχει τη θέση άκρων (π.χ. πιθανή νευροπάθεια απο πίεση).
• Χαμηλώνει το βάθος της αναισθησίας:
  • μειώνει ή διακόπτει προσωρινά τα πτητικά αναισθητικά,
  • μειώνει τις δόσεις προποφόλης αν υπάρχει συσσώρευση στο σύστημα,
  • προσθέτει κεταμίνη ως συμπληρωματικό αναισθητικό που διατηρεί τα MEP.

Αν δεν υπάρξει βελτίωση

• Στόχευση μέσης αρτηριακής πίεσης(MAP) > 100 mmHg.
• Σκέψη για χορήγηση κορτικοστεροειδών, ανάλογα με το περιστατικό.
• Ενδεχόμενη διενέργεια wake-up test (ο ασθενής ξυπνά για να κινήσει τα άκρα).
• Σε σπάνιες περιπτώσεις, συζήτηση για διακοπή ή τροποποίηση της επέμβασης για λόγους ασφάλειας.

Ποιο είναι το πρακτικό όφελος & ποιοι οι περιορισμοί;

Η νευροπαρακολούθηση μειώνει τον διεγχειρητικό κίνδυνο, δεν τον εκμηδενίζει – απαιτεί έμπειρη ομάδα για σωστή ερμηνεία.

Πιθανά οφέλη για τον/την ασθενή:

• Έγκαιρη αναγνώριση μηχανικής πίεσης ή ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού.
• Δυνατότητα άμεσης διόρθωσης χειρισμών πριν εγκατασταθεί μόνιμη βλάβη.
• Πιο επιθετική, αλλά ασφαλής διόρθωση παραμορφώσεων (μεγαλύτερη σκολιωτική διόρθωση).
• Πιο στοχευμένος έλεγχος θέσης υλικών (βιδών και διαστολέων).

Περιορισμοί:

• Δεν υπάρχουν «class 1» δεδομένα ότι βελτιώνει πάντα τα λειτουργικά αποτελέσματα, αλλά ισχυρή κλινική εμπειρία υπέρ της χρήσης νευροπαρακολούθησης σε σύνθετα περιστατικά.
• Υπάρχουν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα – απαιτείται εμπειρία.
• Η ποιότητα των σημάτων εξαρτάται από την αναισθησία, τον εξοπλισμό και την τεχνική.

Τι πρέπει να γνωρίζει και να ρωτήσει ο/η ασθενής πριν την επέμβαση;

Ένα καλά ενημερωμένο οικογενειακό περιβάλλον βοηθά στη λήψη ρεαλιστικών και ασφαλών αποφάσεων.

Ενδεικτικές ερωτήσεις προς τον/την νευροχειρουργό και την αναισθησιολογική ομάδα:

• Θα χρησιμοποιηθεί διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση στη δική μου επέμβαση; Γιατί;
• Ποια σήματα θα παρακολουθούνται (SSEP, MEP, EMG);
• Έχει η ομάδα εμπειρία σε επεμβάσεις με νευροπαρακολούθηση στην πάθησή μου;
• Τι σημαίνει πρακτικά αν «υπάρξουν αλλαγές στα σήματα»; Θα σταματήσει ή θα αλλάξει η επέμβαση;
• Υπάρχουν ειδικοί κίνδυνοι από το είδος της αναισθησίας που απαιτείται για νευροπαρακολούθηση;