Αρθροπλαστική Μεσοσπονδύλιου Δίσκου

Τι είναι η εκφυλιστική νόσος μεσοσπονδύλιου δίσκου (DDD);

Η εκφυλιστική νόσος μεσοσπονδύλιου δίσκου δεν είναι «μία συγκεκριμένη πάθηση», αλλά ένα σύνολο εκφυλιστικών αλλαγών στον δίσκο και τις γύρω δομές, που σε ορισμένους ασθενείς μεταφράζεται σε πόνο και νευρολογικά συμπτώματα.

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος λειτουργεί σαν «μαξιλάρι» ανάμεσα στους σπονδύλους: το κέντρο του (πυρήνας) είναι πλούσιο σε νερό και γλυκοζαμινογλυκάνες, ενώ η περιφέρεια (ινώδης δακτύλιος) αποτελείται από ισχυρές κολλαγόνες ίνες.

Με την ηλικία, μικροτραυματισμούς, γενετική προδιάθεση και άλλους παράγοντες, ο δίσκος:

• αφυδατώνεται,
• χάνει ύψος,
• εμφανίζει ρωγμές στον ινώδη δακτύλιο,
• συνοδεύεται από οστεόφυτα, αλλαγές στις τελικές πλάκες (Modic changes), εκφύλιση αρθρώσεων (facet) και πάχυνση του ωχρού συνδέσμου.

Όλα αυτά περιγράφονται συνολικά ως εκφυλιστική νόσος δίσκου και μπορεί να οδηγήσουν σε πόνο, πίεση νεύρων ή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

Πώς αναπτύσσεται – τι συμβαίνει στον δίσκο;

Η εκφύλιση είναι σε ένα βαθμό φυσιολογική διαδικασία γήρανσης, αλλά σε ορισμένους ανθρώπους είναι πιο επιταχυνόμενη και κλινικά σημαντική.

Σε μοριακό και μηχανικό επίπεδο:

• Ο πυρήνας χάνει νερό και γλυκοζαμινογλυκάνες → μειώνεται η ελαστικότητα και το ύψος του δίσκου.
• Οι ίνες του ινώδους δακτυλίου εξασθενούν και ρήγνυνται, ευνοώντας πρόπτωση/κήλη δίσκου.
• Η αλλαγή στην κατανομή φορτίου οδηγεί σε υπέρχρωση και υπερτροφία των οπίσθιων αρθρώσεων και του ωχρού συνδέσμου, προκαλώντας συχνά στένωση.
• Ο οργανισμός αντιδρά σχηματίζοντας οστεόφυτα στις τελικές πλάκες – μικρές «προεκβολές» οστού.

Στην MRI, ο εκφυλισμένος δίσκος εμφανίζεται με χαμηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες, με μειωμένο ύψος και συχνά συνοδές Modic αλλοιώσεις στις γειτονικές τελικές πλάκες.

Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει;

Η ίδια ακτινολογική εικόνα μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική σε έναν ασθενή και πολύ επώδυνη σε έναν άλλον – γι’ αυτό η κλινική αξιολόγηση είναι κρίσιμη.

Πιθανές κλινικές εκδηλώσεις ανάλογα με τη θέση και τη βαρύτητα της εκφύλισης:

• Αξονικός πόνος:
  • χρόνιος πόνος στον αυχένα ή τη μέση,
  • επιδείνωση με παρατεταμένη κάμψη, ορθοστασία ή φόρτιση.
• Ριζοπάθεια:
  • πόνος που «ακτινοβολεί» στο χέρι ή στο πόδι,
  • μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, αδυναμία σε συγκεκριμένη μυϊκή ομάδα.
• Μυελοπάθεια (κυρίως αυχενική):
  • αστάθεια βάδισης, δυσκολία στη λεπτή κινητικότητα χεριών,
  • αδυναμία, σπαστικότητα, υπεραντανακλαστικότητα.
• Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα (οσφυϊκή στένωση):
  • πόνος/μούδιασμα στα πόδια μετά από βάδισμα,
  • ανακούφιση με κάμψη κορμού (π.χ. όταν ο ασθενής σκύβει μπροστά).

Σημαντικό: η ένταση του πόνου δεν «φαίνεται» πάντα στην MRI. Μικρές αλλοιώσεις μπορεί να είναι πολύ συμπτωματικές και αντίστροφα.

Πώς γίνεται η διάγνωση & πώς εντοπίζεται η «πηγή» του πόνου;

Ο στόχος δεν είναι μόνο να «ανιχνεύσουμε» την εκφύλιση στις εξετάσεις, αλλά να καταλάβουμε ποιο επίπεδο και ποια δομή ευθύνονται για τα συμπτώματα.

Η διερεύνηση περιλαμβάνει:

• Λεπτομερές ιστορικό & νευρολογική εξέταση.
• MRI αυχενικής ή οσφυϊκής μοίρας – δείχνει εκφύλιση, κήλες, στένωση, πίεση νεύρων ή μυελού.
• Ακτινογραφίες σε κάμψη–έκταση για έλεγχο αστάθειας και ευθυγράμμισης (ιδίως πριν από αρθροπλαστική δίσκου).
• Σε επιλεγμένες περιπτώσεις: επεμβατικη δισκογραφία (discogram/discography) ή ενδαρθρικοί αποκλεισμοί (facet) για εντοπισμό της γενεσιουργούς αιτίας του πόνου.

Η απόφαση για χειρουργείο ποτέ δεν βασίζεται στην απεικονιστική εικόνα και μόνο: απαιτείται ταύτιση συμπτωμάτων, κλινικής εξέτασης και απεικονιστικών ευρημάτων.

Τι είναι η σπονδυλοδεσία & πότε ενδείκνυται;

Η σπονδυλοδεσία (fusion) είναι η παραδοσιακή χειρουργική θεραπεία για την εκφυλιστική νόσο μεσοσπονδύλιου δίσκου που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει αστάθεια ή σημαντική παραμόρφωση.

Στην αυχενική μοίρα, η πιο συχνή επέμβαση είναι η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία (ACDF): αφαιρείται ο εκφυλισμένος δίσκος, αποσυμπιέζονται οι νευρικές δομές και το διάστημα «γεμίζει» με μόσχευμα και συχνά πλάκα/βίδες, με στόχο την οστική γέφυρα ανάμεσα στους σπονδύλους.

Στην οσφυϊκή μοίρα, χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές (PLIF, TLIF, ALIF κ.ά.) με ανάλογη λογική. Η σπονδυλοδεσία:

• σταθεροποιεί το πάσχον διάστημα,
• αφαιρεί την παθολογική κίνηση που παράγει πόνο,
• έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα της σπονδυλοδεσίας (γειτονική εκφύλιση/νόσος παρακείμενου διαστήματος);

Το βασικό μειονέκτημα της σπονδυλοδεσίας είναι ότι χάνεται η κίνηση στο συγκεκριμένο επίπεδο – και το φορτίο μεταφέρεται στα παρακείμενα σπονδυλικά τμήματα.

Πιθανές συνέπειες:

• Αυξημένη καταπόνηση στα γειτονικά επίπεδα → επιτάχυνση της εκφυλιστικής διαδικασίας.
• Εμφάνιση νέας συμπτωματικής εκφύλισης/κήλης σε ανώτερο ή κατώτερο διάστημα («adjacent segment disease»).
• Στην 10ετία από το χειρουργείο, σε μακροχρόνιες σειρές, μέχρι και το ¼ των ασθενών μετά από ACDF αναπτύσσει κλινικά σημαντική γειτονική εκφύλιση που μπορεί να χρειαστεί νέα επέμβαση.

Κάθε σπονδυλοδεσία ΔΕΝ όδηγει σε μελλοντική επανεπέμβαση, αλλά η νόσος παρακείμενου διαστήματος είναι ένας παράγοντας που θα πρέπει να συνεκτιμηθεί, ειδικά σε νεότερους και πιο ενεργούς ασθενείς.

Τι είναι η αρθροπλαστική δίσκου (τεχνητός μεσοσπονδύλιος δίσκος);

Η αρθροπλαστική δίσκου είναι η τοποθέτηση τεχνητού, κινητού δίσκου μετά από πρόσθια δισκεκτομή, αντί για σπονδυλοδεσία.

Στόχοι της αρθροπλαστικής:

• Αφαίρεση του επώδυνου/εκφυλισμένου δίσκου και αποσυμπίεση νεύρων/μυελού.
• Αποκατάσταση ύψους μεσοσπονδυλίου διαστήματος.
• Διατήρηση φυσιολογικής ή σχεδόν φυσιολογικής κίνησης στο επίπεδο.
• Μείωση της μηχανικής επιβάρυνσης στα γειτονικά επίπεδα.

Τα εμφυτεύματα σχεδιάζονται συνήθως ως μεταλλικά ή μεταλλο-πολυμερή (π.χ. μέταλλο–πολυαιθυλένιο), με επιφάνειες που προάγουν την οστική ενσωμάτωση στις τελικές πλάκες. Υπάρχουν εγκεκριμένα συστήματα για αυχενική και οσφυϊκή μοίρα σε επιλεγμένες ενδείξεις.

Ποιες είναι οι ενδείξεις & αντενδείξεις για τεχνητό δίσκο στον αυχένα & στη μέση;

Η αρθροπλαστική δίσκου δεν είναι για όλους. Απαιτεί προσεκτική επιλογή ασθενούς, επιπέδου και παθολογίας.

Αυχενική αρθροπλαστική δίσκου

Τυπικές ενδείξεις:

• Μονοεπίπεδη εκφυλιστική νόσος δίσκου με ριζοπάθεια ή/και ήπια–μέτρια μυελοπάθεια.
• Αποτυχία συντηρητικής αγωγής 4–6 εβδομάδων (φαρμακευτική, φυσικοθεραπεία, ενέσεις).
• Διατηρημένη κινητικότητα στο επίπεδο και απουσία σημαντικής σπονδυλολίσθησης.

Αντενδείξεις (ενδεικτικά):

• Προχωρημένη σπονδύλωση με σημαντική απώλεια ύψους (π.χ. > 50%).
• Μηχανική αστάθεια σε κάμψη–έκταση.
• Κυφωτική παραμόρφωση, σοβαρή facet αρθροπάθεια.
• Προηγηθείσα εκτεταμένη οπίσθια αποσυμπίεση (πεταλεκτομή) στο ίδιο επίπεδο.
• Οστεοπόρωση, μεταβολικά νοσήματα οστού, πρόσφατη λοίμωξη, σοβαρό τραύμα.

Οσφυϊκή αρθροπλαστική δίσκου

Τυπική ένδειξη:

• Ανθεκτικός δισκογενής οσφυϊκός πόνος ενός επιπέδου, που επιμένει παρά 6–12 μήνες εντατικής συντηρητικής αγωγής.

Αντενδείξεις (ενδεικτικά):

• Αστάθεια, σπονδυλολίσθηση, σημαντική facet αρθροπάθεια.
• Εκσεσημασμένη στένωση, πολυεπίπεδη νόσος.
• Σημαντική κατάρρευση δίσκου, οστεοπόρωση, μεταβολικά νοσήματα.
• Πολύπλοκο ιστορικό ενδοκοιλιακών επεμβάσεων, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, πυελικές φλεγμονές – απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και συνεργασία με γενικό χειρουργό.

Πώς γίνεται πρακτικά η επέμβαση (αυχενική & οσφυϊκή αρθροπλαστική);

Η προσέγγιση είναι παρόμοια με τη σπονδυλοδεσία, αλλά ο στόχος είναι η διατήρηση κίνησης στο επίπεδο.

Αυχενική αρθροπλαστική δίσκου

• Γίνεται μέσω πρόσθιας αυχενικής προσπέλασης σε ακτινοδιαπερατό τραπέζι.
• Πραγματοποιείται δισκεκτομή και προσεκτική αποσυμπίεση νεύρων/μυελού.
• Διατηρούνται οι οστικές τελικές πλάκες – για να μειωθεί κίνδυνος καθίζησης του μοσχεύματος/subsidence.
• Τοποθετείται ο τεχνητός δίσκος υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.
• Μετεγχειρητικά δίνονται αντιφλεγμονώδη για μείωση ετεροτοπικής οστεοποίησης.

Οσφυϊκή αρθροπλαστική δίσκου

• Γίνεται μέσω πρόσθιας (οπισθοπεριτοναϊκής) προσπέλασης με συνεργασία αγγειοχειρουργού.
• Αναγνωρίζεται και εκτίθεται ο δίσκος, απομακρύνονται μεγάλα αγγεία με ειδικούς αποδιαστολείς.
• Εκτελείται εκτεταμένη δισκεκτομή με διατήρηση οστικών τελικών πλακών.
• Γίνεται δοκιμή με trials και στη συνέχεια τοποθετείται το εμφύτευμα.
• Την επόμενη ημέρα ο ασθενής κινητοποιείται σταδιακά.

Πόσο αποτελεσματική είναι – τι δείχνουν οι μελέτες;

Τα δεδομένα από προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες είναι ενθαρρυντικά, ιδίως για τον αυχένα, αλλά χρειάζεται πάντα μακροχρόνια παρακολούθηση.

Συνοπτικά, τα μέχρι τώρα στοιχεία δείχνουν ότι:

• Στην αυχενική μοίρα, η αρθροπλαστική δίσκου έχει ισοδύναμα ή και καλύτερα αποτελέσματα σε πόνο, λειτουργικότητα και επιστροφή στην εργασία σε σύγκριση με πρόσθια σπονδυλοδεσία (ACDF), με μικρότερα ποσοστά επανεγχείρησης στο ίδιο ή γειτονικό επίπεδο σε μεσοπρόθεσμο επανέλεγχο.
• Στην οσφυϊκή μοίρα, η ολική αντικατάσταση δίσκου δείχνει αντίστοιχα ή ελαφρώς καλύτερα αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς σε σύγκριση με την σπονδυλοδεσία, όσον αφορά τον πόνο και την λειτουργικότητα.
• Η διατήρηση κίνησης στο επίπεδο έχει αποδειχθεί μεσοπρόθεσμα. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (π.χ. 15–20 έτη) αναμένονται.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές & τι ισχύει για την ανάρρωση;

Όπως κάθε επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, έτσι και η αρθροπλαστική δίσκου έχει συγκεκριμένους κινδύνους – αλλά και πολλά κοινά σημεία με τη σπονδυλοδεσία.

Πιθανές επιπλοκές αρθροπλαστικής δίσκου

• Μετατόπιση ή καθίζηση (subsidence) του εμφυτεύματος, ιδιαίτερα αν έχουν τραυματιστεί οι τελικές πλάκες ή αν το εμφύτευμα είναι μικρό για το μεσοσπονδύλιο διάστημα.
• Σπάνια μετανάστευση εμφυτεύματος με κίνδυνο αγγειακής, νευρικής ή σπλαχνικής κάκωσης.
• Ετεροτοπική οστεοποίηση – σχηματισμός οστού γύρω από το εμφύτευμα, που μπορεί να «ακινητοποιήσει» τον τεχνητό δίσκο (λειτουργική σπονδυλοδεσία).
• Επίμονη ή υποτροπιάζουσα συμπτωματολογία, ανάγκη αναθεώρησης ή μετατροπής σε σπονδυλοδεσία.
• Οι κίνδυνοι της πρόσθιας προσπέλασης (βλάβη φωνητικών χορδών/οισοφάγου στον αυχένα, αγγειακές/σπλαχνικές επιπλοκές στην οσφυϊκή προσπέλαση) – κοινές με την ACDF/ALIF.

Ανάρρωση & επιστροφή σε δραστηριότητες

• Συνήθως παραμονή 1–2 ημέρες στο νοσοκομείο, ανάλογα με την περίπτωση.
• Πρώιμη κινητοποίηση – προσεκτική βάδιση από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, αποφυγή απότομων κινήσεων/φόρτισης τις πρώτες εβδομάδες.
• Σταδιακή επιστροφή σε καθιστική εργασία συνήθως σε λίγες εβδομάδες, για την επιστροφή σε πιο βαριά χειρωνακτική δραστηριότητα απαιτείται περισσότερο διάστημα και εξατομικευμένη καθοδήγηση.