Λοιμώξεις Σπονδυλικής Στήλης

Τι είναι οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης;

Λοιμώξεις που μπορούν να προσβάλλουν διαφορετικές ανατομικές περιοχές της σπονδυλικής στήλης και συχνά «επικοινωνούν» μεταξύ τους.

Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης ταξινομούνται ανάλογα με την κύρια εντόπιση:

• Σπονδυλίτιδα / Σπονδυλική οστεομυελίτιδα: λοίμωξη του σπονδυλικού οστού.
• Δισκίτιδα: λοίμωξη του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
• Επισκληρίδιο απόστημα: συλλογή πύου στον επισκληρίδιο χώρο, με κίνδυνο πίεσης νωτιαίου μυελού/ριζών.
• Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος: λοίμωξη στην περιοχή προηγούμενης επέμβασης/υλικών.

Αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, οι λοιμώξεις μπορεί να εξαπλωθούν από μία περιοχή σε άλλη, οδηγώντας σε αποστήματα, κατάρρευση σπονδύλου, κύφωση, αστάθεια ή/και νευρολογικό έλλειμμα.

Πόσο συχνές είναι & ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Είναι σχετικά σπάνιες, αλλά εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα με μειωμένη ανοσία ή μετά συστηματική διασπορά μικροβίων στο αίμα.

Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης αποτελούν ένα μικρό ποσοστό των λοιμώξεων στα οστά/αρθρώσεις. Ο κίνδυνος αυξάνεται σε:

• Ηλικιωμένους και άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.
• Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή (π.χ. κορτικοστεροειδή, βιολογικοί παράγοντες), ή με ανοσοανεπάρκεια.
• Άτομα με νεφρική ανεπάρκεια (ιδίως σε αιμοκάθαρση).
• Ασθενείς με σήψη, ενδοκαρδίτιδα ή άλλη εστία λοίμωξης.
• Ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών (IVDU).
• Ασθενείς μετά από επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη ή επεμβατικές πράξεις (ιδίως αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου).

Ανατομικά, οι λοιμώξεις εντοπίζονται συχνότερα στην οσφυϊκή μοίρα, ακολουθεί η θωρακική και μετά η αυχενική.

Πώς προκαλούνται (αιματογενώς, μετά από επέμβαση, κατά συνέχεια από παρακείμενη λοίμωξη);

Οι μικροοργανισμοί μπορούν να εξαπλωθούν στη σπονδυλική στήλη μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, κατά τη διάρκεια επέμβασης ή να επεκταθούν κατά συνέχεια ιστών από παρακείμενη λοίμωξη.

Οι τρεις βασικοί μηχανισμοί είναι:

• Αιματογενής διασπορά (ο συχνότερος τύπος): μικρόβια από την κυκλοφορία του αίματος «εξαπλώνονται» στα σπονδυλικά οστά και εν συνέχεια μπορεί να επεκταθούν στους παρακείμενους μεσοσπονδύλιους δίσκους.
• Άμεση ενοφθάλμιση: κατά τη διάρκεια χειρουργείου ή επεμβατικής πράξης (π.χ. δισκεκτομή, εγχύσεις στον επισκληρίδιο χώρο, καθετήρες).
• Επέκταση κατά συνέχεια ιστών από παρακείμενη λοίμωξη μαλακών μορίων.

Συχνές «πύλες εισόδου»/εστίες: ουρολοιμώξεις, λοιμώξεις δέρματος και υποδορίου, λοιμώξεις αναπνευστικού, ή βακτηριαιμία από άλλες αιτίες.

Ποια μικρόβια ευθύνονται συχνότερα;

Η ταυτοποίηση του μικροβίου είναι κομβικής σημασίας, γιατί καθορίζει την αντιβίωση και τη διάρκεια θεραπείας.

• Staphylococcus aureus: ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας.
• Escherichia coli: συχνότερο Gram-αρνητικό, ιδίως όταν προϋπάρχει ουρογεννητική/γαστρεντερική εστία.
• Pseudomonas aeruginosa: αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών (IVDU), μαζί με S. aureus.
• Mycobacterium tuberculosis (φυματιώδης σπονδυλίτιδα): συχνότερη σε περιβάλλοντα με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

Σε ειδικές καταστάσεις (ανοσοκαταστολή) μπορεί να εμπλέκονται μύκητες ή άτυπα μυκοβακτηρίδια, γι’ αυτό στις βιοψίες ζητούνται πάντα αερόβιες/αναερόβιες καλλιέργειες, όπως επίσης ειδικές καλλιέργειες για μύκητες και άτυπα μυκοβακτηρίδια.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τι πρέπει να προσέξω;

Ο πόνος στην μέση είναι το πιο συχνό σύμπτωμα, αλλά οι λοιμώξεις μπορεί να είναι «κρυπτογενείς» χωρίς υψηλό πυρετό. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις απαιτούν άμεση επέμβαση και θεραπεία.

Συχνά συμπτώματα:

• Επίμονος πόνος στη μέση/θώρακα/αυχένα, που συχνά δεν ανακουφίζεται με ανάπαυση ή απλά αναλγητικά.
• Ριζιτικός πόνος (ισχιαλγία/βραχιαλγία) όταν υπάρχει ερεθισμός ριζών.
• Πυρετός (δεν είναι πάντοτε παρών).
• Κακουχία, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους (ιδίως σε χρόνιες λοιμώξεις).

Χρήζουν επείγουσας αξιολόγησης:

• Αδυναμία σε χέρια/πόδια, αιμωδίες που επιδεινώνονται, δυσκολία βάδισης.
• Διαταραχές ούρησης/αφόδευσης.
• Υποψία επισκληριδίου αποστήματος (έντονος πόνος + πυρετός + νευρολογικά συμπτώματα).
• Πόνος μετά από πρόσφατο χειρουργείο ή επεμβατική πράξη στη σπονδυλική στήλη με νευρολογική επιδείνωση.

Πώς τίθεται η διάγνωση (εργαστηριακά & απεικονιστικά);

Η διάγνωση απαιτεί συνδυασμό κλινικής υποψίας, λήψης εργαστηριακών δεικτών και κατάλληλης νευροαπεικόνισης, με εξέταση εκλογής την MRI.

Εργαστηριακά

• CRP και ΤΚΕ (ESR): οι δείκτες φλεγμονής είναι συνήθως αυξημένοι στην οξεία φάση και ιδιαίτερα ευαίσθητοι για την παρουσία λοίμωξης.
• Λευκά αιμοσφαίρια: μπορεί να είναι αυξημένα, αλλά όχι πάντοτε.
• Καλλιέργειες αίματος: σημαντικό να ληφθούν πριν από την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής.

Η CRP έχει πρακτικά πλεονεκτήματα: είναι χαρακτηριστικός δείκτης για την τακτική παρακολούθηση της ανταπόκρισης των ασθενών στην θεραπεία, καθώς οι τιμές της στο αίμα μεταβάλλονται γρήγορα μετά την επιτυχή αντιβιοτική θεραπεία.

Απεικονιστικά

• MRI με σκιαγραφικό: εξέταση εκλογής, με πολύ υψηλή ευαισθησία/ακρίβεια για οστεομυελίτιδα, δισκίτιδα, αποστήματα και φλεγμονή παρασπονδυλικών/επισκληριδίων χώρων.
• CT: χρήσιμη για οστική καταστροφή, προεγχειρητικό σχεδιασμό και καθοδήγηση βιοψίας.
• Σπινθηρογράφημα: επιλογή για ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε MRI.

Σημαντικό: η MRI παραμένει άριστη για την αρχική διάγνωση, αλλά δεν είναι πάντα ιδανική για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία , γιατί οι απεικονιστικές αλλοιώσεις μπορεί να επιμένουν στην MRI, παρόλο που ο ασθενής βελτιώνεται κλινικά και εργαστηριακά.

Ποιος είναι ο ρόλος των καλλιεργειών και της βιοψίας;

Η στοχευμένη αντιβίωση απαιτεί ταυτοποίηση του μικροοργανισμού υπεύθυνου για τη λοίμωξη.

Στην πράξη:

• Λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος πριν από την έναρξη της αντιβίωσης (ιδανικά σε διαφορετικούς χρόνους/σημεία και όταν υπάρχει πυρετός).
• Αν οι καλλιέργειες αίματος είναι αρνητικές και η υποψία παραμένει ισχυρή, συστήνεται βιοψία υπό CT καθοδήγηση για λήψη υλικού από τον φλεγμαίνοντα δίσκο/σπόνδυλο ή απόστημα.
• Στο δείγμα ζητούνται αερόβιες, αναερόβιες, μυκητιασικές και μυκοβακτηριδιακές καλλιέργειες.

Η ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού επιτρέπει: σωστή επιλογή αντιβιοτικού, αποφυγή ευρέος φάσματος θεραπευτικών σχημάτων και ασφαλέστερη πορεία θεραπείας.

Τι είναι το επισκληρίδιο απόστημα και γιατί είναι επείγον;

Το επισκληρίδιο απόστημα είναι από τις πιο επικίνδυνες επιπλοκές: μπορεί να ασκεί πίεση επί του νωτιαίου μυελού και να προκαλέσει ταχεία νευρολογική επιδείνωση.

Το επισκληρίδιο απόστημα της σπονδυλικής στήλης είναι συλλογή πύου στον επισκληρίδιο χώρο. Μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή σπονδυλίτιδας/δισκίτιδας ή να σχετίζεται με βακτηριαιμία. Στην MRI συνήθως φαίνεται ως συλλογή με χαρακτηριστική περιφερική ενίσχυση μετά σκιαγραφικό.

Γιατί είναι επείγον;

• Μπορεί να προκαλέσει ταχεία αδυναμία, διαταραχές βάδισης, αισθητικές διαταραχές.
• Η βλάβη μπορεί να οφείλεται όχι μόνο σε μηχανική πίεση, αλλά και σε φλεβική στάση/αγγειακή συμφόρηση του νωτιαίου μυελού.
• Στην αυχενική/θωρακική μοίρα, συχνά προτείνεται χειρουργική παροχέτευση, ιδιαίτερα όταν υπάρχει κίνδυνος νευρολογικής επιδείνωσης.

Σε επιλεγμένους ασθενείς (γνωστό μικρόβιο, ελάχιστα ή καθόλου νευρολογικά συμπτώματα, βαριά συνοδά νοσήματα) μπορεί να επιχειρηθεί μόνο συντηρητική αντιμετώπιση, αλλά ακόμα και τότε απαιτείται στενή παρακολούθηση.

Πώς αντιμετωπίζονται συντηρητικά (ακινητοποίηση & αντιβίωση);

Η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνεται σε μη χειρουργική θεραπεία, ειδικά όταν δεν υπάρχει αστάθεια, απόστημα με πίεση επί των νευρικών δομών ή συνοδά νευρολογικά ελλείμματα.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

• Ακινητοποίηση με κηδεμόνα (bracing) ή βραχυχρόνια ανάπαυση, ανάλογα με τον έκταση του πόνου και τις απεικονιστικές εξετάσεις.
• Ενδοφλέβια ή/και από του στόματος αντιβιοτική αγωγή διάρκειας συνήθως 6–12 εβδομάδων, στοχευμένη στο συγκεκριμένο μικρόβιο αφότου αυτό ταυτοποιηθεί.
• Παρακολούθηση για κλινική βελτίωση του ασθενούς με υποχώρηση του πυρετού και πτώση δεικτών φλεγμονής – CRP.

Η CRP είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η ΤΚΕ μπορεί να παραμένει αυξημένη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ακόμη και με αποτελεσματική αντιβιοτική θεραπεία.

Υποψία αποτυχίας στην θεραπεία τίθεται όταν υπάρχει επιμονή των συμπτωμάτων και αυξημένες τιμές CRP μετά από εύλογο διάστημα από την έναρξη της θεραπείας (π.χ. ~4 εβδομάδες), ή όταν εμφανίζονται νέα νευρολογικά συμπτώματα.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο και ποιοι είναι οι στόχοι;

Η χειρουργική αντιμετώπιση επιλέγεται όταν η λοίμωξη «κρίνεται επικίνδυνη» για τη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, προκαλεί πίεση επί των νευρικών δομών ή δεν ελέγχεται με αντιβιοτική αγωγή.

Κύριες ενδείξεις για χειρουργείο:

• Νευρολογικό έλλειμμα (αδυναμία, μυελοπάθεια, επιδείνωση αισθητικότητας).
• Επισκληρίδιο απόστημα με ένδειξη πίεσης νωτιαίου μυελού ή ριζών.
• Σπονδυλική αστάθεια ή κατάρρευση σπονδύλου με προοδευτική παραμόρφωση.
• Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας ή εμμένουσα/υποτροπιάζουσα λοίμωξη.
• Ανάγκη λήψης δείγματος όταν δεν έχει ταυτοποιηθεί ο παθογόνος μικροοργανισμός και απαιτείται άμεση παρέμβαση.
• Λοίμωξη/χαλάρωση υλικών σπονδυλοδεσίας σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (επιλεγμένες περιπτώσεις).

Τρεις βασικοί στόχοι χειρουργικής θεραπείας:

1. Να απομονωθεί ο παθογόνος παράγοντας (λήψη υλικού) και να ελεγχθεί η ευαισθησία σε αντιβιοτικά.
2. Να γίνει καθαρισμός/αφαίρεση επιμολυσμένου ιστού και να αποκατασταθεί ένα άσηπτο περιβάλλον που θα επιταχύνει την διαδικασία επούλωσης.
3. Να αποκατασταθεί η μηχανική σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης (αποσυμπίεση ± σπονδυλοδεσία/σταθεροποίηση).

Η λοίμωξη αφορά συχνά τα πρόσθια στοιχεία (σπονδυλικό σώμα/δίσκοι). Σε παρόμοιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί καθαρισμός και ανακατασκευή της πρόσθιας στήλης (π.χ. με αυτομόσχευμα ή/και κλωβό τιτανίου), ενώ σε παρουσία σπονδυλικής αστάθειας προστίθεται οπίσθια σταθεροποίηση.

Σήμερα είναι εφικτή η άμεση σταθεροποίηση ακόμη και σε ενεργό λοίμωξη, όταν καταστεί απαραίτητο για την αντιμετώπιση της σπονδυλικής αστάθειας και τη βελτίωση λειτουργικότητας του ασθενούς – η σπονδυλοδεσία πραγματοποιείται πάντοτε υπό σωστή αντιβιοτική κάλυψη και χειρουργική τεχνική.

Τι να περιμένω στην πορεία – παρακολούθηση & ανάρρωση;

Η θεραπεία απαιτεί χρόνο και συστηματική παρακολούθηση. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν τελικά βελτίωση, αλλά χρειάζεται συστηματική θεραπεία και τακτικός επανέλεγχος.

Η παρακολούθηση συνήθως βασίζεται σε:

• Κλινική εικόνα: υποχώρηση πόνου, βελτίωση κινητικότητας, αποδρομή πυρετού.
• Δείκτες φλεγμονής: κυρίως CRP (τακτικές μετρήσεις), συμπληρωματικά ΤΚΕ.
• Νευρολογική εξέταση: σταθερότητα ή βελτίωση νευρολογικών συμπτωμάτων.
• Απεικόνιση όταν υπάρχουν νέα/επιδεινούμενα συμπτώματα ή υποψία επιπλοκών.

Πιθανές μακροπρόθεσμες επιπλοκές: υπολειπόμενος πόνος, σπονδυλική δυσκαμψία ή αυτόματη σπονδυλοδεσία, και σε πιο βαριές περιπτώσεις υπολειμματικό νευρολογικό έλλειμμα. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση μειώνουν σημαντικά τους κινδύνους.