Γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας (LGG)

Τι είναι τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας (LGG);

Είναι πρωτοπαθείς νευρογλοιακοί όγκοι που συχνά εξελίσσονται αργά, αλλά δεν είναι “αθώοι” — χρειάζονται σωστή εκτίμηση και θεραπευτική στρατηγική.

Τα LGG περιλαμβάνουν κυρίως όγκους όπως αστροκύτωμα και ολιγοδενδρογλοίωμα. Η βιολογική συμπεριφορά τους μπορεί να διαφέρει σημαντικά, γι’ αυτό σήμερα δεν αρκεί μόνο η μορφολογία. Η μοριακή ταξινόμηση (π.χ. IDH, 1p/19q) βοηθά να προβλέψουμε καλύτερα την πορεία και να επιλέξουμε τη σωστή μορφή θεραπείας.

Πόσο συχνά είναι και ποια είναι η γενική πρόγνωση;

Οι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας, με πρόγνωση που ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο και τη βιολογία του όγκου.

Σε γενικές γραμμές, η μέση επιβίωση μετά τη διάγνωση μπορεί να είναι πολλά χρόνια σε ορισμένα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας, ενώ σε υψηλού βαθμού όγκους (όπως γλοιοβλάστωμα) είναι σαφώς μικρότερη. Στα LGG, η πρόγνωση εξαρτάται ιδιαίτερα από:

• Έκταση ασφαλούς εξαίρεσης (όσο περισσότερος όγκος αφαιρεθεί με ασφάλεια, τόσο καλύτερα).
• Moριακό προφίλ (IDH, 1p/19q κ.ά.).
• Ηλικία, λειτουργική κατάσταση (KPS) και μέγεθος όγκου.
• Εντόπιση (εγγύτητα με “λειτουργικές” περιοχές).

Ποια συμπτώματα προκαλούν και γιατί οι κρίσεις είναι τόσο συχνές;

Οι επιληπτικές κρίσεις είναι το συχνότερο πρώτο σύμπτωμα, γιατί τα LGG συχνά “ερεθίζουν” τον φλοιό χωρίς να προκαλούν άμεσα βαριά νευρολογικά ελλείμματα.

Στα LGG, οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται πολύ συχνά ως πρώτη εκδήλωση (ιδίως εστιακές κρίσεις). Επειδή οι όγκοι αυτοί μεγαλώνουν αργά, ο οργανισμός μπορεί να “προσαρμόζεται” σε μικρές αλλαγές και τα συμπτώματα να περνούν απαρατήρητα για καιρό.

Άλλα πιθανά συμπτώματα:

• Ήπια προοδευτική αδυναμία, αστάθεια, διαταραχές λόγου/μνήμης.
• Κεφαλαλγία (συνήθως όταν υπάρχει οίδημα).
• Αλλαγές συγκέντρωσης, απόδοσης ή “ανεξήγητη” κόπωση/βραδύτητα.

Οι εστιακές κρίσεις μπορεί να εκδηλώνονται συνήθως “ύπουλα” (π.χ. παροδικά επεισόδια αποπροσανατολισμού, περίεργες αισθήσεις, στιγμιαίες διαταραχές λόγου). Αυτά χρήζουν διερεύνησης.

Πώς γίνεται η διάγνωση (MRI, EEG) και τι μπορεί/δεν μπορεί να δείξει η MRI;

Η MRI είναι βασική διαγνωστική εξέταση, αλλά δεν μπορεί πάντα να ξεχωρίσει αξιόπιστα χαμηλού από υψηλού βαθμού γλοιώματα, χωρίς ιστολογική και μοριακή τεκμηρίωση.

• MRI εγκεφάλου (με/χωρίς σκιαγραφικό): αναδεικνύει την έκταση της βλάβης, χαρακτηριστικά και σχέση με λειτουργικές περιοχές.
• EEG: βοηθά όταν η διάγνωση κρίσεων δεν είναι σαφής ή όταν θέλουμε καλύτερη τεκμηρίωση της επιληπτικής δραστηριότητας.

Στην κλινική πρακτική, η απουσία έντονης πρόσληψης σκιαγραφικού συχνά “υποδηλώνει” χαμηλότερο βαθμό γλοιώματος, αυτό όμως δεν είναι απόλυτο. Η τελική τεκμηρίωση βασίζεται στη συνολική εικόνα και σε ιστολογική/μοριακή διάγνωση, όταν ενδείκνυται.

Υπάρχει κληρονομικότητα; NF1 & Li-Fraumeni — τι σημαίνει στην πράξη;

Η κληρονομικότητα δεν είναι ο κύριος μηχανισμός για τα περισσότερα LGG, αλλά υπάρχουν ειδικά σύνδρομα που αυξάνουν τον κίνδυνο.

Στη μεγάλη πλειονότητα, τα LGG δεν σχετίζονται με ισχυρό οικογενειακό υπόβαθρο. Υπάρχουν όμως καταστάσεις όπως νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) και το σύνδρομο Li-Fraumeni, όπου ο κίνδυνος μπορεί να είναι αυξημένος.

Στην NF1, ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα γλοιώματα της οπτικής οδού (οπτικό νεύρο/χίασμα/υποθάλαμος), τα οποία συχνά είναι χαμηλού βαθμού (WHO grade I, αλλά μπορεί και grade II).

Ιατρική αντιμετώπιση: αντιεπιληπτικά φάρμακα και τι πρέπει να γνωρίζω;

Μετά από διαγνωσμένη επιληπτική κρίση γίνεται συνήθως έναρξη αντιεπιληπτικής αγωγής. Η επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος κρίνεται με βάση την αποτελεσματικότητα και πιθανές αλληλεπιδράσεις.

Πολλά κέντρα προτιμούν μονοθεραπεία με λεβετιρακετάμη, επειδή έχει λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα (ιδιαίτερα ογκολογικά) σε σχέση με παλαιότερα σκευάσματα όπως η φαινυτοΐνη.

Πρακτικά σημεία:

• Αν τα επεισόδια δεν είναι ξεκάθαρα, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG) μπορεί να βοηθήσει.
• Η λεβετιρακετάμη μπορεί να προκαλέσει ευερεθιστότητα/αλλαγές διάθεσης ή “νοητική επιβράδυνση” σε ορισμένους ασθενείς.
• Η επιλογή αντιεπιληπτικού γίνεται εξατομικευμένα, με πρωταρχικό στόχο τον επιτυχη έλεγχο των κρίσεων και την καλή ανοχή του φαρμάκου από τον ασθενή.

Στεροειδή: πότε βοηθούν, τι να περιμένω και ποιες παρενέργειες να προσέξω;

Τα κορτικοστεροειδή είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν υπάρχει συμπτωματικό οίδημα ή πίεση επί των νευρικών δομών — όμως χρειάζονται σωστή διάρκεια και παρακολούθηση.

Τα κορτικοστεροειδή (π.χ. δεξαμεθαζόνη) μειώνουν το αγγειογενές οίδημα και μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα μέσα σε ώρες, με μέγιστο αποτέλεσμα σε λίγες ημέρες. Συνήθως χρησιμοποιούνται κατά το χρονικό διάστημα γύρω από την επέμβαση ή σε περιόδους έντονου οιδήματος.

Συχνές παρενέργειες που παρακολουθούμε:

• Γαστρικός ερεθισμός, αϋπνία, μεταβολές διάθεσης.
• Υπεργλυκαιμία (ιδιαίτερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη).
• Κατακράτηση υγρών/πρήξιμο, αύξηση όρεξης.

Στόχος είναι η ελάχιστη αποτελεσματική δόση και σταδιακή μείωση όταν αυτό είναι ασφαλές, με προσεκτική παρακολούθηση για πιθανή επανεμφάνιση των συμπτωμάτων.

Χειρουργική στρατηγική: βιοψία ή εξαίρεση; Πότε και γιατί;

Η χειρουργική απόφαση ισορροπεί ανάμεσα σε ασφαλή εξαίρεση, ανάγκη ιστολογικής/μοριακής διάγνωσης και νευρολογικό κίνδυνο.

Οι βασικές χειρουργικές επιλογές είναι:

• Ολική εξαίρεση (resection) με στόχο τη μέγιστη δυνατή ασφαλή αφαίρεση του όγκου.
• Στερεοτακτική βιοψία όταν η εξαίρεση δεν είναι ασφαλής/ρεαλιστική ή όταν η βλάβη είναι βαθιά/μικρή/διάχυτη.

Η βιοψία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλά δεν είναι πάντοτε διαγνωστική: σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει ο κίνδυνος χαρακτηρισμού του δείγματος ως μη αντιπροσωπευτικό ή υγιής εγκεφαλικός ιστός. Γι’ αυτό η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, και προτιμάται μια στρατηγική που συνδυάζει διάγνωση + θεραπευτικό όφελος για τον ασθενή.

Σύγχρονη χειρουργική ασφάλεια: νευροπλοήγηση, υπέρηχος, χαρτογράφηση, κρανιοτομία σε εγρήγορση;

Η τεχνολογία επιτρέπει υψηλότερη έκταση εξαίρεσης με χαμηλότερο νευρολογικό κίνδυνο — ειδικά κοντά σε λειτουργικές περιοχές.

Σε σύγχρονα κέντρα όπως η Neuroknife χρησιμοποιούνται εργαλεία όπως:

• Nευροπλοήγηση για ακριβή προσανατολισμό κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
• Διεγχειρητικός υπέρηχος για εντόπιση υποφλοιωδών βλαβών σε πραγματικό χρόνο.
• Μικροσκόπιο και υπερηχητικός αναρροφητήρας για λεπτό χειρισμό ιστών.
• Διεγχειρητική χαρτογράφηση (mapping) για αναγνώριση λειτουργικών περιοχών.
• Κρανιοτομία σε εγρήγορση όταν η βλάβη γειτνιάζει με κρίσιμες περιοχές του επικρατούντος ημισφαιρίου.

Η λειτουργική χαρτογράφηση (mapping) διεγχειρητικά είναι συνήθως αυτή που μας επιτρέπει να κινηθούμε με τη μέγιστη ασφάλεια.

Moριακοί δείκτες (IDH, 1p/19q, MGMT): γιατί αλλάζουν την πρόγνωση/θεραπεία;

Η μοριακή ταξινόμηση δεν είναι “λεπτομέρεια” — επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση, τις επιλογές θεραπείας και την περαιτέρω παρακολούθηση.

Ενδεικτικά:

• IDH1/IDH2: συχνές μεταλλάξεις στα LGG και συχνά συνδέονται με καλύτερη πρόγνωση.
• 1p/19q codeletion: χαρακτηριστικό ολιγοδενδρογλοιωμάτων, με ιδιαίτερη προγνωστική/θεραπευτική σημασία.
• MGMT: σχετίζεται με την ανταπόκριση των γλοιωμάτων υψηλού βαθμού στους αλκυλιωτικούς παράγοντες.

Συμπληρωματικές θεραπείες & συστηματική παρακολούθηση: ποιοι ασθενείς θεωρούνται υψηλού κινδύνου;

Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου μπορεί να επιλεγεί στενή παρακολούθηση, ενώ όταν ο κίνδυνος είναι υψηλότερος συχνά συζητάμε για συμπληρωματική θεραπεία.

Η απόφαση για συμπληρωματική θεραπεία βασίζεται σε προγνωστικούς παράγοντες όπως:

• Μέγεθος του όγκου (π.χ. > 4 cm),
• Υπολειμματικός όγκος στη μετεγχειρητική MRI,
• Ηλικία του ασθενούς,
• Λειτουργική κατάσταση (KPS),
• Εντόπιση βλάβης σε λειτουργικό φλοιό.

Επειδή τα LGG μπορούν να μεγαλώνουν συνεχώς σε βάθος χρόνου, η παρακολούθηση γίνεται με σειριακές MRI και συγκρίσεις που συχνά χρειάζονται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για να φανεί η εξέλιξη της βλάβης.