Κυφωτική παραμόρφωση μετά σπονδυλοδεσία

Τι είναι η κυφωτική παραμόρφωση μετά σπονδυλοδεσία (Proximal Junctional Kyphosis/PJK);

Πρόκειται για αύξηση της κύφωσης στο τμήμα της σπονδυλικής στήλης αμέσως πάνω από το σημείο που τελειώνει η σπονδυλοδεσία με υλικά.

Με απλά λόγια: φανταστείτε μια μακριά κατασκευή (ράβδοι–βίδες) που διορθώνει μια σκολίωση ή κύφωση. Εκεί που τελειώνει αυτή η «άκαμπτη» περιοχή και αρχίζει η «ελεύθερα κινούμενη» σπονδυλική στήλη, μπορεί με τον χρόνο να εμφανιστεί υπερβολική γωνίωση προς τα εμπρός (κύφωση), με:

• εκφύλιση δίσκου και συνδέσμων,
• συμπιεστικό κάταγμα του σπονδύλου στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας ή του αμέσως υπερκείμενου σπονδύλου,
• αστάθεια ή υπεξάρθρημα της γειτονικής άρθρωσης.

Ακτινολογικά, η PJK ορίζεται συνήθως ως γωνία κύφωσης > 10° μεταξύ της κάτω επιφάνειας του σπονδύλου (inferior endplate) στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας και της άνω επιφάνειας (superior endplate) του δεύτερου υπερκείμενου της σπονδυλοδεσίας σπονδύλου, ή αύξηση ≥ 10° σε σχέση με τις προεγχειρητικές μετρήσεις.

Πόσο συχνά εμφανίζεται μετά από σπονδυλοδεσία;

Η PJK είναι συχνή ακτινολογική επιπλοκή μετά από μεγάλες, κυρίως οπίσθιες σπονδυλοδεσίες.

Τα διαθέσιμα δεδομένα από σειρές της διεθνούς βιβλιογραφίας δείχνουν ότι:

• Σε ενήλικες με χειρουργείο για εκφυλιστική παραμόρφωση, η PJK εμφανίζεται περίπου στο 17–40% των ασθενών.
• Σε εφήβους με ιδιοπαθή σκολίωση ή κύφωση Scheuermann, τα ποσοστά είναι παρόμοια, με ορισμένες σειρές να αναφέρουν ακόμη υψηλότερα ποσοστά.
• Στους ηλικιωμένους ασθενείς με εκσεσημασμένη εκφυλιστική σπονδυλοπάθεια και οστεοπόρωση, η πιθανότητα ακτινολογικής PJK είναι ακόμη μεγαλύτερη.

Σημαντικό είναι ότι δεν εμφανίζουν όλοι οι ασθενείς συμπτώματα. Πολλές φορές πρόκειται για ακτινολογικό εύρημα που απαιτεί απλώς τακτική παρακολούθηση.

Ποιοι είναι οι κύριοι παράγοντες κινδύνου;

Η εμφάνιση της PJK είναι πολυπαραγοντική, εχει να κάνει με την ανατομία της σπονδυλικής στήλης, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς αλλά και της ίδιας της χειρουργικής επέμβασης (έκταση σπονδυλοδεσίας, τεχνική, υλικά).

Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή

• Μεγαλύτερη ηλικία κατά τη χειρουργική επέμβαση.
• Χαμηλή οστική πυκνότητα / οστεοπόρωση.
• Προϋπάρχουσα εκφύλιση δίσκων και αρθρώσεων στο εγγύς τμήμα.
• Μεγάλη αρχική προεγχειρητική κύφωση ή ήδη υπάρχουσα περιοχική κύφωση πάνω από το άνω όριο της σπονδυλοδεσίας.

Παράγοντες που σχετίζονται με το χειρουργείο

• Εκτεταμένες σπονδυλοδεσίες (πολλά σπονδυλικά τμήματα).
• Σπονδυλοδεσία έως ιερό/πυελική καθήλωση – αυξάνει τη δυσκαμψία του κάτω άκρου του άξονα.
• Πολύ άκαμπτη κατασκευή (παχύτερες ράβδοι, πλήρης διαυχενική καθήλωση χωρίς «μεταβατική ζώνη»).
• Εκτεταμένη απογύμνωση μαλακών μορίων και διάσχιση των υπερακάνθιων/μεσακάνθιων συνδέσμων στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας.
• Λανθασμένη επιλογή τελικού σπονδύλου (σπονδυλοδεσία με όριο σε μεταβατική ζώνη, έντονη κύφωση αμέσως πάνω από την κατασκευή).
• Τραυματισμός/καταστροφή των αρθρώσεων στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας.

Ποια είναι η σχέση με την οβελιαία ισορροπία & τις σπονδυλοπυελικές παραμέτρους;

Η PJK σχετίζεται στενά με τη στάση του ασθενούς στο χώρο – την οβελιαία ισορροπία και παραμέτρους όπως πυελικό incidence (PI), οσφυϊκή λόρδωση (LL), θωρακική κύφωση (TK), κάθετος οβελιαίος άξονας (SVA).

Όταν η διόρθωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης είναι επιθετική (μεγάλη αλλαγή στη λόρδωση, απότομη διόρθωση γωνίας κύφωσης), δημιουργείται έντονη μεταβατική ζώνη δυσκαμψίας ανάμεσα στην καθηλωμένη χειρουργικά και τη φυσιολογικά κινούμενη σπονδυλική στήλη. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε:

• αυξημένες μηχανικές τάσεις στο εγγύς μεταβατικό τμήμα,
• επιταχυνόμενη εκφύλιση δίσκων & συνδέσμων,
• μικροαστάθεια ή κάταγμα του άνω ορίου της σπονδυλοδεσία και του υπερκείμενου σπονδύλου.

Παραδείγματα υψηλού κινδύνου:

• Μεγάλη διόρθωση οσφυϊκή λόρδωση (> 30°) σε σχέση με το πυελικό incidence (PI).
• Μεγάλη προεγχειρητική ή μετεγχειρητική θωρακική κύφωση.
• Υψηλό πυελικό incidence (> 55°) που απαιτεί μακρές και εκτεταμένες διορθωτικές σπονδυλοδεσίες.

Ο σύγχρονος σχεδιασμός των επανορθωτικών σπονδυλοδεσιών λαμβάνει υπόψη τους στόχους ευθυγράμμισης ώστε να επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή ισορροπία χωρίς υπερδιόρθωση, η οποία και θα μεταφέρει αργότερα το «πρόβλημα» στο εγγύς όριο της σπονδυλοδεσίας.

Πότε συνήθως εμφανίζεται η PJK μετά το χειρουργείο;

Η PJK είναι συνήθως πρώιμη έως μεσοπρόθεσμη επιπλοκή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και σε βάθος χρόνου.

• Αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν τα πρώτα σημεία κύφωσης, μέσα στους πρώτους 3–6 μήνες από τη σπονδυλοδεσία.
• Περίπου 60–70% της συνολικής αύξησης της γωνίας κύφωσης καταγράφεται εντός του πρώτου έτους από το χειρουργείο.
• Ωστόσο, σε ορισμένες σειρές έχει παρατηρηθεί καθυστερημένη επιδείνωση ακόμα και μετά τα 2 έτη, ιδίως σε ασθενείς με προχωρημένη εκφύλιση ή οστεοπόρωση.

Γι’ αυτό είναι κρίσιμη η συστηματική μετεγχειρητική παρακολούθηση με κλινική εξέταση και ακτινολογικό έλεγχο ανα τακτά χρονικά διαστήματα.

Πώς και γιατί δημιουργείται – ποια είναι η παθογένεια;

Η PJK είναι το αποτέλεσμα ενός συνδυασμού μηχανικών φορτίων, εκφύλισης, και χειρουργικών επιδράσεων στο εγγύς τμήμα της σπονδυλικής στήλης.

Βασικοί μηχανισμοί:

• Εκτεταμένη απογύμνωση μυών & συνδέσμων στο επίπεδο του άνω ορίου της σπονδυλοδεσίας – απώλεια του «posterior tension band» (υπερακάνθιος–μεσακάνθιος σύνδεσμος, αρθρικός θύλακας).
• Κατάρρευση μεσοσπονδύλιου δίσκου και επιτάχυνση εκφύλισης ακριβώς πάνω από τη σπονδυλοδεσία.
• Συμπιεστικό κάταγμα του υπερκείμενου σπονδύλου σε έδαφος οστεοπόρωσης ή αυξημένων φορτίων.
• Επιβάρυνση εξαιτίας της μετάβασης από άκαμπτη σε κινητή κατασκευή – μεγάλη διαφορά δυσκαμψίας ανάμεσα στην αρθροδεσία και το κινητό τμήμα της σπονδυλικής στήλης.
• Λάθος επιλογή επιπέδων σπονδυλοδεσίας (π.χ. τερματισμός σε μεταβατικό τμήμα της σπονδυλικής στήλης).

Στους νεότερους ασθενείς, η αποτυχία είναι συχνότερα δισκο–συνδεσμική (τύπου «μαλακών μορίων»), ενώ σε ηλικιωμένους με οστεοπόρωση κυριαρχεί αποτυχία της αρθροδεσίας (κάταγμα στο άνω όριο της σπονδυλοδεσιας ή στο υπερκείμενο επίπεδο).

Ποια είναι τα συμπτώματα & πότε είναι επικίνδυνη;

Πολλές μορφές PJK είναι ακτινολογικό εύρημα χωρίς συνοδά κλινικά ευρήματα. Όμως, ένα ποσοστό ασθενών εμφανίζουν τελικά συμπτώματα.

Πιθανά συμπτώματα

• Πόνος στο άνω τμήμα της πλάτης ή στον αυχένα, συχνά επιδεινούμενος με την όρθια στάση.
• Αίσθημα «αστάθειας» προς τα εμπρός ή αλλαγής στάσης, αισθητική παραμόρφωση.
• Δυσκολία στο περπάτημα, γρήγορη κόπωση, ανάγκη για υποστήριξη.
• Σε βαριές μορφές: παραισθησίες, αδυναμία, αστάθεια βάδισης από πίεση νευρικών δομών (ρίζες, νωτιαίος μυελός).
• Σπάνια: προβλήματα κατάποσης ή φώνησης όταν η παραμόρφωση επηρεάζει σημαντικά τον αυχένα.

Επικίνδυνα θεωρούνται τα περιστατικά με νευρολογικό έλλειμμα, ταχεία εξέλιξη παραμόρφωσης, έντονο πόνο ή λειτουργικά προβλήματα. Τότε η PJK δεν είναι απλώς «ακτινολογικό εύρημα», αλλά κλινικό πρόβλημα που συχνά απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση.

Πώς γίνεται η διάγνωση & πώς μετράμε την PJK (ακτινολογικά κριτήρια);

Η διάγνωση της PJK βασίζεται στην κλινική εξέταση και ειδικό ακτινολογικό έλεγχο, κυρίως με όρθιες ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης.

Τυπικό κριτήριο PJK είναι:

• Γωνία κύφωσης > 10° μεταξύ:
  • της κάτω επιφάνειας του σπονδύλου (inferior endplate) στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας και
  • της άνω επιφάνειας (superior endplate) του δεύτερου υπερκείμενου της σπονδυλοδεσίας σπονδύλου,
• και/ή αύξηση ≥ 10° σε σχέση με την προεγχειρητική μέτρηση.

Συμπληρωματικά εργαλεία:

• Πλάγιες ολοσωματικές ακτινογραφίες για αξιολόγηση της οβελιαίας ισορροπίας (SVA, LL κ.λπ.).
• CT ή MRI αν υπάρχει υποψία κατάγματος, αστοχίας υλικών, αποτυχίας της αρθροδεσίας ή πίεσης επί των νευρολογικών δομών.
• Κλινική αξιολόγηση στάσης, ισορροπίας, μήκους κορμού–κάτω άκρων, πόνου και νευρολογικής εικόνας.

Υπάρχει ταξινόμηση της PJK; Τι σημαίνει πρακτικά;

Υπάρχουν διάφορα προτεινόμενα συστήματα ταξινόμησης, με στόχο να διαχωρίσουν ήπιες από σοβαρές μορφές PJK και να υποδείξουν τον πιθανό μηχανισμό αποτυχίας.

Ανάλογα με τη γωνία κύφωσης (Proximal Junctional Angle – PJA)

• Ήπια PJK: αύξηση PJA ~10–14°.
• Μέτρια PJK: αύξηση PJA ~15–19°.
• Σοβαρή PJK: PJA ≥ 20°, συνήθως με επιδείνωση στάσης ή νευρολογικά συμπτώματα.

Ανάλογα με τον τύπο αποτυχίας

• Τύπος 1 – δισκο–συνδεσμική αποτυχία (εκφύλιση δίσκου, συνδέσμων, υπεξάρθρημα).
• Τύπος 2 – οστική αποτυχία (κάταγμα στο άνω όριο της σπονδυλοδεσίας ή κάταγμα υπερκείμενου σπονδύλου).
• Τύπος 3 – αποτυχία στο όριο υλικών–οστού (pull-out, αποκόλληση βίδας κ.λπ.).

Στην πράξη, αυτό βοηθά την ομάδα να αποφασίσει αν αρκεί παρακολούθηση ή αν χρειάζεται επανεπέμβαση με επέκταση της σπονδυλοδεσίας, οστεοτομίες, οστική ενίσχυση κ.λπ..

Πώς αντιμετωπίζεται – συντηρητικά & χειρουργικά;

Δεν απαιτούν όλες οι μορφές PJK χειρουργείο. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται με βάση τα συμπτώματα, την εξέλιξη, τα ακτινολογικά ευρήματα και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Συντηρητική αντιμετώπιση

• Στενή κλινική & ακτινολογική παρακολούθηση σε ήπιες, σταθερές περιπτώσεις.
• Αναλγητική αγωγή για έλεγχο πόνου.
• Φυσικοθεραπεία – ενδυνάμωση παρασπονδυλικής μυϊκής στηρικτικής μάζας, βελτίωση στάσης και ισορροπίας.
• Αντιμετώπιση οστεοπόρωσης (διφωσφονικά, βιταμίνη D, ασβέστιο, αναβολική θεραπεία όπου ενδείκνυται).

Χειρουργική αντιμετώπιση (αναθεώρηση)

Εξετάζεται όταν υπάρχει:

• έντονος πόνος που δεν ελέγχεται συντηρητικά,
• προοδευτική παραμόρφωση με λειτουργική επιβάρυνση,
• νευρολογική επιδείνωση (μυελοπάθεια, ριζοπάθεια),
• αδυναμία διατήρησης οβελιαίας ισορροπίας.

Οι επανεπεμβάσεις συχνά περιλαμβάνουν:

• Επέκταση της σπονδυλοδεσίας σε ανώτερα επίπεδα.
• Οστεοτομίες (Smith–Petersen, Pedicle subtraction osteotomy/PSO) για να αποκατασταθεί η συνολική οβελιαία ισορροπία.
• Διασωματικές σπονδυλοδεσίες σε επιλεγμένα επίπεδα.
• Ενίσχυση οστού (π.χ. διαυχενικές βίδες με οστικό τσιμέντο σε οστεοπορωτικό οστό).

Πρόκειται για τεχνικά απαιτητικές επανεπεμβάσεις που πρέπει να πραγματοποιούνται σε κέντρα με ιδιαίτερη εμπειρία στην χειρουργική παραμόρφωσης, όπως η Neuroknife.

Πώς επηρεάζει το λειτουργικό αποτέλεσμα & την ποιότητα ζωής;

Το φάσμα της PJK μπορεί να κυμαίνεται από τυχαίο ακτινολογικό εύρημα χωρίς συμπτώματα έως σημαντική αιτία επίμονου μετεγχειρηρικού πόνου και λειτουργικής επιβάρυνσης.

Τα μέχρι τώρα δεδομένα δείχνουν ότι:

• Σε ήπιες μορφές, πολλοί ασθενείς δεν αναφέρουν ιδιαίτερη επιδείνωση στην ποιότητα της ζωής τους (SRS, ODI), πέρα ίσως από το κοσμητικό πρόβλημα.
• Σε πιο σοβαρές μορφές (PJA ≥ 20°, σημαντική παραμόρφωση) καταγράφεται εντονότερος πόνος, κυρίως στο άνω τμήμα της πλάτης ή στον αυχένα, και παρατηρείται μικρότερη βελτίωση στα σκορ πόνου.
• Σε περιπτώσεις με νευρολογική επιβάρυνση, η PJK μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της καθημερινής λειτουργικότητας του ασθενούς (βάδιση, δραστηριότητες καθημερινότητας) και να απαιτήσει χειρουργική αναθεώρηση.

Στόχος της εξειδικευμένης ομάδας στην Neuroknife είναι να αναγνωρίσουμε εγκαίρως ποιες περιπτώσεις θα παραμείνουν σταθερές και ποιες αναμένεται να εξελίχθουν, ώστε να παρέμβουμε την κατάλληλη χρονική στιγμή με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση του ασθενούς.