Γλοιώματα παιδικής ηλικίας

Τι είναι τα γλοιώματα;

Κατηγορία όγκων του εγκεφάλου με κοινή προέλευση, αλλά πολύ διαφορετικές συμπεριφορές.

Τα γλοιώματα είναι όγκοι που προέρχονται από τα νευρογλοιακά ή στηρικτικά κύτταρα του νευρικού συστήματος. Στα παιδιά αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό των όγκων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.

Χωρίζονται σε:

• Χαμηλού βαθμού γλοίωμα (Low-Grade Gliomas – LGG) – π.χ. πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα, γαγγλιογλοίωμα, DNET, WHO grade II αστροκύττωμα/ολιγοδενδρογλοίωμα. Συνήθως αναπτύσσονται αργά, συχνά σε παιδιά και εφήβους, και πολλές φορές μπορούν να ελεγχθούν για χρόνια ή δεκαετίες.
• Υψηλού βαθμού γλοίωμα (High-Grade Gliomas – HGG) – όπως αναπλαστικό αστροκύττωμα και γλοιοβλάστωμα. Έχουν πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, απαιτούν συνδυασμό θεραπειών και έχουν βαρύτερη πρόγνωση.

Ένας ιδιαίτερος υπότυπος, λόγω εντόπισης, είναι το γλοίωμα του εγκεφαλικού στελέχους (π.χ. DIPG, εξωφυτικό γλοίωμα προμήκους μυελού, tectal γλοίωμα), με ειδική κλινική εικόνα και θεραπευτική προσέγγιση.

Πόσο συχνά είναι & σε ποιες ηλικίες εμφανίζονται;

Τα γλοιώματα είναι η πιο συχνή μορφή παιδιατρικών όγκων του ΚΝΣ.

Στην παιδική ηλικία, η ετήσια επίπτωση όγκων εγκεφάλου και ΚΝΣ είναι περίπου 5–6 περιστατικά ανά 100.000 παιδιά. Από αυτά, περίπου πάνω από το μισό είναι γλοιώματα.

Σε γενικές γραμμές:

• Σε ηλικίες < 5 ετών οι όγκοι μπορεί να είναι τόσο υπερσκηνιδιακοί (εγκεφαλικά ημισφαίρια) όσο και υποσκηνιδιακοί (παρεγκεφαλίδα, στέλεχος).
• Στην ηλικία 5–14 ετών, το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα είναι ο συχνότερος όγκος ΚΝΣ, ενώ τα κακοήθη γλοιώματα ακολουθούν.
• Στις εφηβικές ηλικίες παρατηρείται εικόνα πιο κοντά στον ενήλικο τύπο γλοιωμάτων, αλλά με σημαντικές διαφορές στη μοριακή βιολογία.

Τα παιδιά με συγγενή ή γενετικά σύνδρομα (π.χ. νευροϊνωμάτωση τύπου 1, οζώδης σκλήρυνση) έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συγκεκριμένων τύπων γλοιωμάτων (π.χ. όγκοι οπτικής οδού, υποεπενδυματικά γλοιώματα).

Ποιοι είναι οι βασικοί τύποι γλοιωμάτων στα παιδιά;

Δεν είναι όλοι οι όγκοι ίδιοι, η σωστή ταξινόμηση καθορίζει και τη θεραπεία.

Με βάση τη μορφολογία και τον βαθμό κακοήθειας, στα παιδιά συναντούμε συχνά:

• Πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα (Pilocytic Astrocytoma – PA)
  Το πιο συχνό χαμηλού βαθμού γλοίωμα στα παιδιά, αναπτύσσεται κυρίως στην παρεγκεφαλίδα αλλά και την οπτική οδό ή τον υποθάλαμο. Συνήθως εξελίσσεται αργά και έχει πολύ καλή πρόγνωση όταν αφαιρεθεί πλήρως.
• Γαγγλιογλοίωμα (Ganglioglioma – GG) & DNET
  Συχνά εντοπίζονται στους κροταφικούς λοβούς και εκδηλώνονται με επιληπτικές κρίσεις. Θεωρούνται χαμηλού βαθμού όγκοι.
• WHO grade II αστροκυτταρικά / ολιγοδενδρογλοιώματα
  Πιο διάχυτοι χαμηλού βαθμού όγκοι, που ενίοτε εμφανίζουν τάση προοδευτικής εξέλιξης σε υψηλότερο βαθμό με την πάροδο των ετών.
• Υψηλού βαθμού γλοιώματα (αναπλαστικό αστροκύττωμα, γλοιοβλάστωμα)
  Πιο επιθετικοί όγκοι με ταχύτερη ανάπτυξη, ανάγκη για συνδυασμό χειρουργείου, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Ειδική υποκατηγορία αποτελούν τα γλοιώματα του εγκεφαλικού στελέχους:

• Διάχυτο Διηθητικό Γλοίωμα Γέφυρας (DIPG) – διάχυτο διηθητικό γλοίωμα της γέφυρας.
• Εξωφυτικά γλοιώματα μυελού – όγκοι του προμήκους μυελού που «προβάλλουν» προς την 4η κοιλία.
• Tectal γλοίωμα – μικροί όγκοι στο μέσο εγκέφαλο, συχνά σχετιζόμενοι με υδροκεφαλία.

Ποια είναι τα αίτια & οι γενετικοί/μοριακοί μηχανισμοί;

Στη μεγάλη πλειονότητα των παιδιών με γλοίωμα δεν ανιχνεύεται συγκεκριμένος περιβαλλοντικός παράγοντας. Σε ένα μικρό ποσοστό, υπάρχουν κληρονομικά σύνδρομα προδιάθεσης για όγκους (π.χ. νευροϊνωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση).

Σήμερα μελετώνται εκτενώς οι μοριακές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν τα παιδικά γλοιώματα. Ενδεικτικά:

• Στα πιλοκυτταρικά αστροκυττώματα συχνά ανιχνεύονται αλλοιώσεις στο γονίδιο BRAF (π.χ. σύντηξη BRAF–KIAA1549), που επηρεάζουν συγκεκριμένα μονοπάτια ανάπτυξης των κυττάρων.
• Στα υψηλού βαθμού γλοιώματα ενεργοποιούνται συχνά μονοπάτια όπως τα RAS/PI3K, p53, retinoblastoma. Τα παιδικά γλοιοβλαστώματα έχουν διαφορετικό μοριακό προφίλ από εκείνα των ενηλίκων.

Αυτές οι πληροφορίες βοηθούν στην ακριβέστερη διάγνωση και – σταδιακά – ανοίγουν τον δρόμο για στοχευμένες θεραπείες. Για τους γονείς, το πιο σημαντικό μήνυμα είναι ότι δεν ευθύνονται οι ίδιοι για την εμφάνιση του όγκου στο παιδί.

Πώς εκδηλώνονται – ποια συμπτώματα πρέπει να προσέξω;

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ηλικία, τη θέση και τον τύπο του όγκου.

Σε βρέφη & μικρά παιδιά (< 3 ετών):

• Καθυστέρηση ή απώλεια αναπτυξιακών οροσήμων.
• Ανεξήγητη ευερεθιστότητα, υπνηλία ή αλλαγές συμπεριφοράς.
• Αύξηση περιμέτρου κεφαλής, προβάλλουσα πηγή (αν συνυπάρχει υδροκεφαλία).
• Δυσκολία στη σίτιση, αποτυχία πρόσληψης βάρους.

Σε μεγαλύτερα παιδιά:

• Επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι, συχνά πρωινές ώρες.
• Πρωινή ναυτία & έμετοι χωρίς εμφανές γαστρεντερολογικό αίτιο.
• Αστάθεια βάδισης, συχνές πτώσεις, δυσκολία στο τρέξιμο ή στις σκάλες.
• Διπλωπία, διαταραχές όρασης, στραβισμός, αλλαγές στα οπτικά πεδίο.
• Επιληπτικές κρίσεις, ιδιαίτερα σε όγκους εγκεφαλικών ημισφαιρίων.
• Αδυναμία ή μούδιασμα σε χέρι/πόδι, δυσκολία στη χρήση ενός άκρου.
• Αλλαγές στη σχολική επίδοση, δυσκολία συγκέντρωσης, αλλαγές συμπεριφοράς.

Σε γλοιώματα εγκεφαλικού στελέχους (π.χ. DIPG):

• Αδυναμία ή ασυμμετρία στο πρόσωπο (π.χ. «ασύμμετρο» χαμόγελο).
• Δυσκολία στην κίνηση των ματιών ή στραβισμός.
• Δυσκολία στην κατάποση, αλλαγή στη φωνή.
• Αστάθεια, δυσκολία στο περπάτημα.

Πολλά από αυτά τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και μπορεί να οφείλονται σε πιο αθώες καταστάσεις. Όταν όμως είναι επίμονα, προοδευτικά ή συνδυάζονται μεταξύ τους, απαιτείται άμεση νευρολογική εκτίμηση και απεικόνιση με MRI.

Πώς γίνεται η διάγνωση & ποιος ο ρόλος της MRI;

Η μαγνητική τομογραφία είναι το βασικό διαγνωστικό εργαλείο, στις περισσότερες περιπτώσεις απαραίτητη είναι η ιστολογική επιβεβαίωση.

Η διερεύνηση περιλαμβάνει:

• Κλινική & νευρολογική εξέταση από παιδονευρολόγο / παιδο-νευροχειρουργό, με εκτίμηση αντανακλαστικών, βάδισης, οπτικών πεδίων, κρανιακών συζυγιών.
• Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) με και χωρίς σκιαγραφικό, συνήθως σε πολλαπλές ακολουθίες. Η MRI:
  • καθορίζει με ακρίβεια την εντόπιση και την έκταση του όγκου,
  • βοηθά στην εκτίμηση αν είναι χαμηλής ή υψηλής κακοήθειας (μορφολογία, αιμάτωση),
  • ανιχνεύει συνοδό υδροκεφαλία ή πιεστικά φαινόμενα.
• Εξειδικευμένες τεχνικές MRI (π.χ. perfusion, spectroscopy) μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση χαμηλού από υψηλού βαθμού όγκο.
• Βιοψία / χειρουργική αφαίρεση – στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται λήψη ιστού για οριστική διάγνωση (ιστολογία, ανοσοϊστοχημεία, μοριακές εξετάσεις).

Εξαίρεση αποτελούν ορισμένα διάχυτα γλοιώματα εγκεφαλικού στελέχους (DIPG), όπου η τυπική εικόνα στην MRI μπορεί να αρκεί για τη διάγνωση και η βιοψία δεν είναι πάντα απαραίτητη ή ασφαλής, ανάλογα με την τοποθεσία του όγκου.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο & ποιος είναι ο στόχος;

Όπου είναι ασφαλές, η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί τη βασική θεραπεία.

Στόχος της χειρουργικής ομάδας είναι η πλήρης αφαίρεση (Gross Total Resection/GTR) του όγκου μακροσκοπικά με μεγιστοποίηση της ασφάλειας για το παιδί και ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.

Το ποσοστό της εξαίρεσης είναι κρίσιμος προγνωστικός παράγοντας:

• Στα χαμηλού βαθμού γλοιώματα, όταν επιτευχθεί ολική εξαίρεση, τα ποσοστά ελεύθερης νόσου στη δεκαετία μπορούν να ξεπεράσουν το 80–85%.
• Στα υψηλού βαθμού γλοιώματα, το μεγαλύτερο ποσοστό ασφαλούς αφαίρεσης συνδέεται με καλύτερη έκβαση και μακρότερη επιβίωση, αλλά απαιτείται πάντα συμπληρωματική ογκολογική θεραπεία.

Υπάρχουν όμως και όγκοι που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ασφαλώς με αποδεκτό νευρολογικό κόστος (π.χ. διάχυτο γλοίωμα στελέχους). Εκεί μπορεί να γίνει:

• Βιοψία για διάγνωση,
• μερική αποσυμπιεστική εκτομή για ανακούφιση πίεσης ή υδροκεφαλίας,
• ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία (ETV) ή shunt σε συμπτωματικό υδροκέφαλο.

Η απόφαση για χειρουργείο λαμβάνεται μετά από αναλυτική συζήτηση με τους γονείς, παρουσία παιδο-νευροχειρουργού και παιδο-ογκολόγου.

Τι άλλες θεραπείες υπάρχουν (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία);

Ο συνδυασμός θεραπειών προσαρμόζεται στον τύπο του όγκου και την ηλικία του παιδιού.

Η επιλογή καθορίζεται από την ιστολογία, τα μοριακά χαρακτηριστικά, την ηλικία του ασθενούς και τη δυνατότητα ασφαλούς εξαίρεσης. Εκτός από τη χειρουργική αντιμετώπιση, χρησιμοποιούνται:

• Χημειοθεραπεία
  Σε χαμηλής κακοήθειας γλοιώματα, χρησιμοποιείται συχνά για:
  • να ελέγξει υπολειπόμενο όγκο μετά από μερική εκτομή,
  • να καθυστερήσει την ανάγκη ακτινοθεραπείας, ιδίως σε μικρά παιδιά,
  • να αντιμετωπίσει υποτροπές.

  Σε υψηλού βαθμού γλοιώματα, χορηγείται συνδυαστικά με ακτινοθεραπεία. Τα σχήματα μπορεί να περιλαμβάνουν temozolomide ή άλλους παράγοντες, ανάλογα με τα πρωτόκολλα.

• Ακτινοθεραπεία
  Είναι βασικό μέρος της αντιμετώπισης στα υψηλού βαθμού γλοιώματα σε παιδιά > 5 ετών.

Σε ορισμένα κέντρα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλινικές μελέτες με νεότερα φάρμακα ή στοχευμένες θεραπείες για συγκεκριμένες μοριακές αλλοιώσεις. Αυτό εξετάζεται πάντα εξατομικευμένα.

Ποια είναι η πρόγνωση & από τι εξαρτάται;

Δεν υπάρχει «μία» πρόγνωση για όλα τα γλοιώματα – η εικόνα είναι εξαιρετικά ετερογενής.

Η έκβαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

• Βαθμός κακοήθειας – χαμηλού είτε υψηλού βαθμού.
• Έκταση χειρουργικής αφαίρεσης – πλήρης, σχεδόν πλήρης, μερική ή μόνο βιοψία.
• Εντόπιση – όγκοι στην παρεγκεφαλίδα ή επιφάνεια των εγκεφαλικών ημισφαιρίων έχουν συνήθως καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με διάχυτα γλοιώματα του εγκεφαλικού στελέχους.
• Ηλικία παιδιού και συνοδές νευροαναπτυξιακές ή γενετικές διαταραχές.

Γενικά:

• Πολλά χαμηλού βαθμού γλοιώματα μπορούν, μετά από πλήρη ή σχεδόν πλήρη εκτομή, να έχουν εξαιρετική μακροχρόνια πρόγνωση και πορεία, με μικρό κίνδυνο υποτροπής.
• Τα υψηλού βαθμού γλοιώματα στα παιδιά αποτελούν σοβαρή νόσο με πιο περιορισμένη πρόγνωση, παρά τον συνδυασμό χειρουργείου, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Ο παιδο-νευροχειρουργός και ο παιδο-ογκολόγος θα συζητήσουν αναλυτικά την εξατομικευμένη πρόγνωση του παιδιού σας με βάση τα ειδικά χαρακτηριστικά του όγκου και τα αποτελέσματα των μοριακών εξετάσεων.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές & οι μακροχρόνιες συνέπειες;

Στόχος μας δεν είναι μονάχα ο έλεγχος της νόσου, αλλά και η διατήρηση της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής για το παιδί.

Πιθανές επιπλοκές σχετίζονται τόσο με τον όγκο όσο και με τις θεραπείες:

Από τον όγκο / εντόπιση:

• Μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα (αδυναμία άκρων, διαταραχές ομιλίας, όρασης).
• Εμμένουσα επιληψία σε όγκους του φλοιού.
• Υδροκεφαλία που απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία με βαλβίδα παροχέτευσης ή ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία.

Από τη χειρουργική επέμβαση:

• Αιμορραγία, λοίμωξη, εγκεφαλικό οίδημα (σπάνια).
• Κίνδυνοι αναισθησίας, ανάγκη ΜΕΘ, προσωρινές νευρολογικές διαταραχές.

Από ακτινοθεραπεία & χημειοθεραπεία:

• Νευρογνωστικές επιπτώσεις (μνήμη, προσοχή), ιδίως σε μικρότερες ηλικίες.
• Ενδοκρινικές διαταραχές (ανάπτυξη, διαταραχή ορμονών).
• Δευτερογενείς όγκοι ή άλλες όψιμες επιπλοκές (σπάνιες αλλά υπαρκτές).
• Αιματολογικές και λοιμώδεις επιπλοκές από χημειοθεραπεία.

Για αυτό απαιτείται μακροχρόνια παρακολούθηση από παιδίατρο, παιδο-νευρολόγο, ενδοκρινολόγο, ψυχολόγο/νευροψυχολόγο και φυσικοθεραπευτές, ανάλογα με τις ανάγκες.

Πώς υποστηρίζεται το παιδί & η οικογένεια στην πορεία;

Πέρα από τη χειρουργική και ογκολογική αντιμετώπιση, δίνουμε ιδιαίτερη έμφαση:

• Στη νευροψυχολογική υποστήριξη – αξιολόγηση της μνήμης, προσοχής, μαθησιακών δυσκολιών, ψυχολογικής επιβάρυνσης.
• Στη φυσικοθεραπεία & εργοθεραπεία – για ενίσχυση κινητικότητας, ισορροπίας και αυτοεξυπηρέτησης.
• Στη σχολική επανένταξη – συνεργασία με το σχολείο για προσαρμογές, ειδική αγωγή, όπου χρειάζεται.
• Στην ψυχολογική στήριξη των γονέων & αδελφών, καθώς η διάγνωση όγκου εγκεφάλου επηρεάζει ολόκληρη την οικογένεια.

Η ομάδα Neuroknife μπορεί να συντονίσει αυτή την πολυεπίπεδη φροντίδα σε συνεργασία με παιδο-ογκολόγους, εξειδικευμένους θεραπευτές και ψυχολόγους.